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Valve mitrale

La valve mitrale (VM), anciennement appelée valvule mitrale, est la valve cardiaque qui sépare l'atrium gauche du ventricule gauche. La valve mitrale est également appelée valve atrio-ventriculaire gauche.

C'est une valve anti-retour imposant un sens unique Ă  la circulation du sang.

Base des ventricules exposés après ablation des atriums. La valve bicuspide est visible en bas à gauche. Gray's Anatomy.

Historique

André Vésale compare la forme des deux feuillets valvulaires à une coiffe d’Évêque, la mitre, d'où l'adjectif mitral caractérisant la valve[1]. Dans la nomenclature classique, les valvules du cœur sont des structures constituées de valves, mais dans la nouvelle nomenclature, qui veut rétablir une certaine logique, c'est la valve qui est composée de plusieurs valvules, aussi appelées cuspides[2].

Anatomie

L'appareil mitral est constitué de trois éléments : un anneau, un voile constitué de deux valvules et un appareil sous-valvulaire, composé des cordages et des piliers.

Lors de la diastole, en position ouverte, la valve mitrale a un aspect d'entonnoir, avec, chez l'être humain, un diamètre de 32 mm au niveau de l'anneau et de 26 mm au niveau du sommet des valves.

La surface mitrale normale est de 4 Ă  6 cm2 chez l'humain adulte.

Anneau mitral

Les deux valvules mitrales sont fixées sur un anneau fibreux, dont la partie antérieure (le tiers de sa circonférence) correspond à l'insertion de la grande valvule, sous l'anneau aortique et la partie postérieure (les deux tiers de sa circonférence) à l'insertion de la petite valvule. Cette dernière portion est mobile et correspond à la partie pouvant se dilater lors des maladies cardiaques comportant une dilatation du ventricule gauche et celle de l'anneau. Sa forme correspond globalement au contour d'une selle de cheval, les parties les plus éloignées de la pointe du ventricule gauche étant antérieure et postérieure[3].

Au pourtour de cet anneau sont situées la veine coronaire (sinus coronaire) et l'artère circonflexe (faisant partie des artères coronaires).

Valvules

La valve mitrale comporte deux valvules : la grande valvule (ou valvule septale, ou feuillet antérieur) très mobile et la petite valvule (ou valvule pariétale ou feuillet postérieur) servant de butée à la grande valvule pour assurer la coaptation et permettre la continence lors de la contraction (systole) ventriculaire. On distingue deux faces : la face supérieure ou auriculaire (c'est-à-dire, donnant sur l'oreillette gauche) et la face inférieure ou ventriculaire. La valvule postérieure peut comporter plusieurs échancrures ou indentations alors que la valvule antérieure est habituellement d'un seul tenant[4].

Les lieux oĂą les deux feuillets se rejoignent s'appellent des commissures.

Appareil sous-valvulaire

Il est constitué de deux piliers musculaires et de cordages. Les cordages, constitués de tissus élastiques (non musculaire) relient le sommet des piliers aux 2 valvules. Les cordages primaires s’insèrent sur le bord libre des valvules et les cordages secondaires sur la face inférieure (ou ventriculaire) des valvules[5]. Les piliers sont également appelés « muscles papillaires ». Leur insertion est variable ainsi que le nombre de cordages s'y attachant[6].

Physiologie

La diastole (ou relâchement, par opposition à la systole : contraction) ventriculaire est séparée en trois phases suivant la variation de son volume : successivement, on a une courte phase de relaxation isovolumétrique (ventricule de volume constant et minimal), une phase de remplissage passive du ventricule et une phase de remplissage active par contraction des oreillettes.

Pendant la phase de relaxation isovolumique, les valves aortique et mitrale sont fermées : la pression dans le ventricule chute rapidement. Dès que cette pression devient inférieure à la pression auriculaire, la valve mitrale s'ouvre. Le ventricule se remplit alors rapidement alors que l'oreillette est au repos (remplissage ventriculaire passif lors de la diastole), puis le remplissage ralentit et enfin survient la contraction (systole) auriculaire (remplissage actif).

Cette systole auriculaire contribue d'autant plus au remplissage que la fréquence cardiaque est élevée. Son rôle est particulièrement important en cas d'obstacle à l'écoulement du flux sanguin entre les oreillettes et les ventricules comme lors du rétrécissement mitral. Dans ce dernier cas, l'obstacle mécanique se traduit sur le plan hémodynamique par l'apparition d'un gradient de pression diastolique plus important entre l'oreillette et le ventricule gauche. Ce gradient est d'autant plus élevé que la surface valvulaire est basse et d'autant plus élevée que le débit traversant l'orifice sténosé est élevé. La mesure de cette différence de pression entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche durant la diastole permet ainsi d'estimer la surface de la valve mitrale par la formule de Gorlin.

RĂ´les de la valve mitrale

Systole auriculaire : à droite sur le schéma, le sang passe de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche à travers la valve mitrale ouverte
Systole ventriculaire : à droite sur le schéma, la valve mitrale se ferme afin d'empêcher le reflux du sang vers l'oreillette gauche

La valve mitrale a deux rĂ´les bien distincts :

  • Elle assure la permĂ©abilitĂ© et la continence entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche lors des diffĂ©rents mouvements de la rĂ©volution cardiaque (systole et diastole) ;
  • Elle participe activement Ă  la contraction ventriculaire gauche grâce Ă  l'action des piliers musculaires et des cordages. Ainsi lors de la contraction du ventricule gauche, les piliers musculaires prolongĂ©s par les cordages prennent appui sur les valvules ce qui augmente l'efficacitĂ© contractile du muscle cardiaque.

La valve mitrale assure un rôle de valve anti-retour entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche, imposant un sens unique à la circulation du sang. Ainsi au niveau du cœur gauche lors d'une révolution cardiaque, le sang peut passer normalement de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche puis du ventricule gauche vers l'aorte.

Une valve mitrale fonctionnant normalement a donc pour rôle d'assurer la perméabilité et la continence auriculo-ventriculaire :

  • Lors de la diastole ventriculaire (remplissage passif) puis de la systole auriculaire (remplissage actif), elle doit permettre, en s'ouvrant suffisamment, le passage du flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche ;
  • Lors de la systole ventriculaire, elle doit empĂŞcher, en se refermant correctement, le sang de passer de façon rĂ©trograde du ventricule vers l'oreillette. Le sang contenu dans le ventricule gauche devant ĂŞtre expulsĂ© vers l'aorte Ă  travers la valve aortique.

Techniques d'exploration

Mouvements de la valve mitrale en Ă©chocardiographie tridimensionnelle

La valve mitrale est une structure fine et mobile et demandant par conséquent une définition spatio-temporelle importante pour bien être analysée.

  • La radiographie du thorax ne permet pas de visualiser les valves sauf si elles sont calcifiĂ©es. Elle permet de voir le retentissement d'une atteinte valvulaire sur la taille des cavitĂ©s cardiaques (modification de la taille du cĹ“ur ou de ses contours).
  • L'angiographie, par injection d'un produit de contraste directement dans le ventricule gauche, est un examen invasif. Il ne permet pas de visualiser directement la valve mais permet de dĂ©tecter et de quantifier une fuite sur cette dernière.
  • L'angiographie peut ĂŞtre couplĂ©e Ă  une exploration hĂ©modynamique : mesure des pressions dans les cavitĂ©s et mesure du dĂ©bit. La mesure de la pression du ventricule gauche ne prĂ©sente pas de difficultĂ© thĂ©orique : une sonde creuse et souple est amenĂ©e par voie rĂ©trograde jusque dans le ventricule gauche sous contrĂ´le radiologique. Cette sonde est ensuite reliĂ©e Ă  un capteur de pression. L'accès de l'oreillette gauche est beaucoup plus complexe : elle ne peut ĂŞtre abordĂ©e par voie gauche rĂ©trograde (en remontant le flux du courant sanguin), l'orifice de la valve mitrale Ă©tant Ă  près de 180° de l'orifice de la valve aortique. On se contente le plus souvent de prendre la pression au niveau du capillaire pulmonaire, le cathĂ©ter Ă©tant poussĂ© par voie droite dans l'oreillette droite, le ventricule droit, puis dans l'artère pulmonaire jusqu'Ă  sa distalitĂ©. La pression obtenue est alors superposable Ă  la pression de l'oreillette gauche.
  • L'examen clĂ© reste l'Ă©chocardiographie. Il s'agit d'une technique simple d'imagerie par ultrasons. Cet examen permet de visualiser les deux valvules (petite et grande), d'en analyser l'aspect et la mobilitĂ©. Le doppler cardiaque, en analysant la vitesse du sang Ă  travers l'orifice valvulaire, permet d'en Ă©valuer la surface de son orifice, de visualiser une fuite, d'en analyser son mĂ©canisme et d'en obtenir une quantification approximative. Dans certains cas, l'examen peut ĂŞtre complĂ©tĂ© par une Ă©chographie transĹ“sophagienne : la sonde d'Ă©chographie est alors situĂ©e Ă  l'extrĂ©mitĂ© d'un endoscope souple qu'avale le patient. La dĂ©finition de l'image est alors bien meilleure.
  • L'imagerie par rĂ©sonance magnĂ©tique (IRM) ou le scanner (TDM) cardiaque n'ont pas une dĂ©finition temporelle suffisante pour bien analyser la valve.

Maladies

Acquises

La valve mitrale est à l'origine de certaines maladies (les valvulopathies mitrales) lorsqu'elle n'assure plus ses différentes fonctions.

Articles connexes

Notes et références

  1. Van Mieghem NM, Piazza N, Anderson RH et Als. Anatomy of the Mitral Valvular Complex and Its Implications for Transcatheter Interventions for Mitral Regurgitation J Am Coll Cardiol,2010:6;617-626
  2. « Le labyrinthe des nomenclatures anatomiques : quelques signes de piste », sur groupetraduction.ca,
  3. Levine RA, Handschumacher MD, Sanfilippo AJ et als. Three-dimensional echocardiographic reconstruction of the mitral valve, with implications for the diagnosis of mitral valve prolapse, Circulation, 1989;80:589–598
  4. Victor S, Nayak VM, Definition and function of commissures, slits and scallops of the mitral valve: analysis of 100 hearts, Asia Pacific J Thorac Cardiovasc Surg 3 (1994), p. 10–16
  5. Lam HC, Ranganathan N, Wigle ED et als, Morphology of the human heart valve I. Chordae tendineae: a new classification, Circulation, 1970;41:449–458
  6. Victor S, Nayak VM, Variations in the papillary muscles of the normal mitral valve and their surgical relevance, J Card Surg, 1995;10:597–607
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