Rétrécissement mitral

Il s'agit essentiellement d'une complication tardive d'un rhumatisme articulaire aigu : une angine à streptocoque β-hémolytique du groupe A, non traitée correctement, se complique d'une cardite donnant, à long terme, une fibrose de la valve mitrale avec épaississement de cette dernière et fusion des commissures.

Cette maladie est devenue rare dans les pays occidentaux, du fait d'une prise en charge correcte des angines bactériennes. Elle est plus fréquente dans les pays en voie de développement.

Le rétrécissement mitral gêne le passage du sang de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche. La différence de pression entre les deux cavités est d'autant plus forte que le rétrécissement est plus important.

Cette augmentation des pressions se répercute en amont, de l'oreillette gauche vers le capillaire pulmonaire et l'artère pulmonaire, puis vers les cavités cardiaques droites.

Le patient se plaint d'une dyspnée (essoufflement) plus ou moins importante, pour des efforts plus ou moins élevés. Il peut ressentir des palpitations, en rapport avec une fibrillation auriculaire.

Un antécédent de rhumatisme articulaire aigu doit être systématiquement recherché et pouvant exister des décennies avant l'apparition des premiers symptômes du rétrécissement mitral.

L'examen clinique montre, à l'auscultation cardiaque, montre un souffle qu'on appelle typiquement un « roulement diastolique » du fait de son timbre et de sa situation temporelle en diastole. Il est particulièrement discret et est mieux entendu le patient allongé sur le côté gauche, au niveau du foyer mitral (en dessous du mamelon gauche). Typiquement le premier bruit est « claqué » ; le deuxième bruit est suivi d'un claquement d'ouverture de la valve brutal, suivi d'un roulement sourd, décroissant, dont l'intensité peut réaugmenter peu avant le premier bruit (B1).

En cas d'insuffisance cardiaque peut être constaté des crépitants à l'auscultation des deux bases pulmonaires. Il peut exister des œdèmes des membres inférieurs.

L'électrocardiogramme peut montrer un rythme sinusal avec une onde P (due à la dépolarisation des oreillettes) augmentée en taille et en largeur, témoignant d'une hypertrophie auriculaire gauche. Il peut montrer une fibrillation auriculaire, complication classique du rétrécissement mitral, avec trémulations de la ligne de base, témoignant de l'absence d'activité auriculaire.

La radiographie du thorax peut montrer une oreillette gauche dilatée (double arc du bord droit, arc moyen gauche un peu bombant), un éventuel retentissement pulmonaire avec une surcharge vasculaire au niveau des hiles.

L'échocardiographie est l'examen de référence, permettant de faire le diagnostic et d'apprécier la sévérité. La surface valvulaire peut être mesurée directement ou estimée sur l'accélération du flux à travers la valve mitral (augmentation du gradient moyen et maximal trans mitral) au doppler. Un autre indice permet également une estimation quantitative par la mesure du temps de demi pression, plus allongée si le rétrécissement est plus prononcé. l'échocardiographie permet également de voir s'il existe ou non une insuffisance mitrale significative et si les valves restent souples ou sont, au contraire, très épaissies, immobiles et remaniées, ces deux paramètres (présence d'une fuite et remaniement de la valve) étant important pour le choix d'un traitement. Cet examen peut être complété par une échographie transœsophagienne qui permet de mieux visualiser la valve et de vérifier l'absence de thrombus dans les atriums.

Une échographie d'effort peut permettre de lever certains cas litigieux, avec augmentation substantielle du gradient trans valvulaire à l'effort ainsi que de la pression systolique de l'artère pulmonaire.

Le cathétérisme cardiaque n'est pas toujours nécessaire si le diagnostic est évident à l'échographie. La mesure des pressions montre une pression du capillaire pulmonaire augmentée avec une pression normale du ventricule gauche, en particulier en fin de diastole. Ce gradient de pression est corrélé avec l'importance du rétrécissement mitral. La surface de ce dernier peut être évaluer grâce au gradient et à la mesure du débit cardiaque. L’examen peut être complété par une coronarographie si une intervention chirurgicale cardiaque est envisagée et que le risque de maladie coronarienne associée est jugé non négligeable.

Elle se fait vers la majoration progressive et lente du rétrécissement, entraînant l'aggravation progressive des symptômes (dyspnée) et le risque d'hospitalisations pour décompensation.

La fibrillation auriculaire est une complication classique et marque souvent une aggravation des symptômes. Le risque embolique est alors élevé, avec accident vasculaire cérébral, ischémie aiguë de membre.

Il existe plusieurs documents faisant office de recommandations sur la prise en charge du rétrécissement mitral. Celles, américaines, ont été révisés en 2020[1]. Celles, européennes, datent de 2007[2] et mise à jour en 2022[3].