Score de risque embolique

Le score est constitué par la somme des points du score choisi.

Un score supérieur ou égal à 2 est considéré comme un risque non négligeable de complication embolique et doit faire discuter l'introduction d'un traitement anticoagulant oral. Un score à 0 est considéré comme un risque faible et l'absence de traitement anticoagulant oral peut être proposé. Le cas du score à 1 est discuté, le risque retrouvé étant possiblement surestimé[16]. Chaque point n'est cependant pas équivalent en terme statistique et l'âge est probablement un marqueur de risque plus important que les autres[17].

Le score ne s'applique pas dans le cas d'une fibrillation atriale avec insuffisance mitrale ou rétrécissement mitral significatif, le risque embolique étant d'emblée considéré comme haut. Il ne s'applique pas non plus si le but est de réduire l’arythmie à court terme (cardioversion électrique ou médicamenteuse permettant le retour en rythme sinusal normal).

La décision d'anticoaguler ou non doit reposer sur l'appréciation du risque embolique aidé par ces scores, mais également par l'évaluation du risque hémorragique d'un tel traitement (pouvant être apprécié par un score de risque hémorragique) ainsi que par l'estimation de l'observance du traitement (probabilité que le patient prenne correctement son traitement).

L'utilisation du score CHADS₂ est préconisé dans les recommandations de l'American College of Chest Physicians datant de 2012 (traitement anticoagulant si supérieur ou égal à 1)[18]. Celles actualisés de 2011 par l'American College of Cardiology utilisent une version modifiée du CHADS₂ où l'insuffisance cardiaque compte pour un point et une fraction d'éjection inférieure à 35 % pour un autre point et préconisent l'aspirine pour un score à 0, un anticoagulant oral pour un score à 2, l'attitude n'étant pas tranché pour un score à 1[19]. Celles de l'European Society of Cardiology datant de 2010 utilisent le CHA₂DS₂-VASc et préconisent un traitement anticoagulant s'il est supérieur ou égal à 2 et de l'aspirine dans les autres cas[20]. La version de 2016 de ces dernières sont plus nuancées : anticoagulation orale si le score est supérieur à 2 pour les hommes (3 pour les femmes), rien si aucun facteur de risque et discussion au cas pour cas si un seul facteur de risque[21]. Les recommandations anglaises issues du National Institute for Health and Care Excellence (mises à jour en 2014[22]) utilisent également CHA₂DS₂-VASc et considèrent une anticoagulation orale s'il est supérieur à 1 (optionnel si égal à 1, fortement recommandé si supérieur ou égal à 2), sans indication d'antiagrégants plaquettaires. À noter que les publications utilisant le CHA₂DS₂-VASc considèrent qu'un score dû uniquement au fait d'être une femme, ne représente pas un risque important et ne préconisent pas un traitement anticoagulant en l'absence d'autres facteurs.

Ces scores n'ont pas été conçus pour être utilisés en dehors de la fibrillation atriale. Néanmoins, ils conservent leur aspect prédictif sur le risque d'accidents vasculaires cérébraux en dehors de ce cas : cela a été testé chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu[23] ou ceux porteurs d'un stimulateur cardiaque pour une maladie rythmique[24] (dans ce dernier cas, la fonction holter du stimulateur permet de démontrer l'absence de récidive d’arythmie). Cela semble logique, plusieurs des items intervenant dans le calcul du score sont des facteurs de risque cardio-vasculaire reconnus. La démonstration de l'efficacité d'un traitement par anticoagulant oral — par rapport à la mise sous anti-agrégants plaquettaires — n'est cependant pas faite dans ces populations.