Artère pulmonaire

Le tronc pulmonaire nait de son orifice dans le ventricule droit du cœur en avant de l'aorte ascendante. Il se dirige vers le haut, la gauche et l'arrière en décrivant la moitié d'un tour de spire contre la face antérieure puis la face latérale gauche de l'aorte. Il se divise sous l'arc aortique en deux artères terminales, les artères pulmonaires droite et gauche.

Avec l'aorte ascendante, le tronc pulmonaire est contenu dans une gaine séreuse du péricarde. Sous cette gaine, le tronc pulmonaire est en rapport avec une artère du cône artériel en avant ainsi qu'avec des branches du plexus cardiaque (plexus nerveux) et des vaisseaux lymphatiques cardiaques à gauche et en arrière.

À gauche et à droite, par l'intermédiaire de la séreuse, l'origine du tronc pulmonaire est en rapport avec les artères coronaires et les auricules respectifs.

Plus haut et toujours séparé par la séreuse, le tronc pulmonaire présente d'autres rapports. En arrière, il est en rapport avec la face antérieure de l'atrium gauche (anciennement oreillette gauche), puis les nœuds lymphatiques trachéobronchiques inférieurs. À gauche, il est en rapport avec la plèvre et le poumon gauches. En avant, il est en rapport avec le thymus ou son reliquat.

La bifurcation du tronc pulmonaire s'effectue légèrement à gauche de la bifurcation trachéale selon un angle ouvert vers le haut et la droite. Elle est située en avant de la bronche principale gauche et en dessous, en avant et à gauche de l'arc aortique, auquel elle est reliée par le ligament artériel.

Coupe transversale du thorax au niveau de la bifurcation du tronc pulmonaire, vue de haut, montrant les artères pulmonaires droite et gauche

Schéma de la ramification des artères pulmonaires, vue de face

Les artères pulmonaires droite et gauche sont les branches terminales du tronc pulmonaire. L'artère pulmonaire droite est la plus large et la plus volumineuse des deux. Chacune d'entre elles se dirige vers le hile du poumon correspondant, contourne son axe bronchique médialement et se termine dans son lobe inférieur. Chacune donne plusieurs branches qui se ramifient de la même manière que les bronches.

L'artère pulmonaire droite mesure 5 cm de longueur et a initialement un trajet horizontal vers la droite. Elle croise en avant la portion ascendante de l'aorte puis la veine cave supérieure. Elle est en rapport en arrière avec la bifurcation trachéale et la bronche principale droite, qu'elle croise au niveau de la naissance de la bronche lobaire supérieure droite. Elle croise au-dessus l'arc aortique puis l'arc de la veine azygos. Enfin, elle est en rapport en dessous avec l'atrium droit.

Au niveau du hile pulmonaire, son trajet est légèrement descendant vers l'avant. Elle croise la bronche intermédiaire en arrière et passe au-dessus de la bronche lobaire moyenne. Elle s'incurve ensuite encore vers le bas et continue le long de la face antérolatérale de la bronche lobaire inférieure. Elle croise successivement la face antérolatérale de la bronche segmentaire supérieure du lobe inférieur, les faces postérolatérales des bronches segmentaires basales antérieure et latérale. Elle termine alors sa course le long de la face postérieure de la bronche segmentaire basale postérieure.

Dans le poumon, l'artère pulmonaire donne plusieurs branches collatérales successives, dont le nombre et la disposition varient d'un individu à l'autre. La branche apico-postérieure nait au niveau du croisement avec la bronche principale, suivie un peu plus bas de la branche antérieure. Les branches médiale et latérale naissent à la même hauteur que la branche précédente. La branche supérieure nait approximativement au même niveau, puis les branches médiale, antérieure et latérale naissent successivement.

L'artère pulmonaire gauche mesure environ 3 cm de longueur et a initialement un trajet oblique en haut et en arrière vers la gauche. Elle est en rapport avec la bronche principale gauche en arrière qu'elle croise avant l'origine de la bronche lobaire supérieure gauche. Elle est également en rapport avec l'atrium gauche puis la bronche lobaire supérieure gauche en dessous, et avec une partie de l'arc aortique au-dessus.

Au niveau du hile pulmonaire, son trajet est orienté vers le haut et l'arrière. Elle passe en arrière de la bronche lobaire supérieure puis rejoint la face antérolatérale de la bronche lobaire inférieure. Elle croise successivement la face antérolatérale de la bronche segmentaire supérieure du lobe inférieur, les faces postérolatérales des bronches segmentaires basales antérieure et latérale. Elle termine enfin sa course le long de la face postérieure de la bronche segmentaire basale postérieure. Dans le poumon, l'artère pulmonaire gauche donne plusieurs branches collatérales successives, dont le nombre et la disposition varient d'un individu à l'autre. La branche antérieure nait en avant du croisement avec la bronche lobaire supérieure. La branche apico-postérieure nait en dessous de ce même croisement. La branche supérieure du lobe inférieur puis la branche lingulaire naissent plus bas. Les branches antéromédiale et latérale naissent ensuite successivement.

Anatomie schématique du cœur ouvert.

1. Oreillette droite
2. Oreillette gauche
3. Veine cave supérieure
4. Aorte
5. Artère pulmonaire
6. Veines pulmonaires
7. Valve mitrale
8. Valve aortique
9. Ventricule gauche
10. Ventricule droit
11. Veine cave inférieure
12. Valve tricuspide
13. Valve pulmonaire

• La silhouette de l'artère pulmonaire peut être visualisée sur une radiographie pulmonaire de face. Elle correspond au deuxième arc (arc pulmonaire) du bord gauche du cœur. L'apport de cet examen reste cependant faible dans ce but.
• L'échographie cardiaque permet de visualiser le départ du tronc de l'artère pulmonaire mais guère plus.
• L'échographie cardiaque par voie trans-œsophagienne permet de visualiser le tronc de l'artère pulmonaire et sa bifurcation.
• L'angiographie, par injection directe d'un produit de contraste dans l'artère pulmonaire au cours d'un cathétérisme droit, permet de bien visualiser l'ensemble de l'arbre artériel. Cet examen nécessite cependant un abord complexe de l'artère (cf ci-dessus le cathétérisme) au cours d'une hospitalisation. Elle n'est plus très utilisée actuellement.
• Le scanner thoracique, permet de bien visualiser les artères pulmonaires de gros et de moyen calibre après une simple injection d'un produit de contraste par voie intra veineuse périphérique. En règle générale, l'acquisition se fait en une seule passe (scanner spiralé) et non en plusieurs coupes.
• L'imagerie par résonance magnétique, bien que fournissant des images correctes des artères, n'est guère utilisée dans ce but.
• La scintigraphie pulmonaire de perfusion ne permet pas de voir directement les artères pulmonaires, mais les conséquences de leurs obstructions en montrant une répartition non homogène du traceur radioactif témoignant d'obstructions de la vascularisation pulmonaire.

On monte un cathéter - appelé cathéter de Swan-Ganz - directement dans cette dernière (ponction d'une grosse veine, par exemple de la veine fémorale sous anesthésie locale, puis montée de ce cathéter par la veine cave inférieure, l'oreillette droite, le ventricule droit et l'artère pulmonaire) sous contrôle radiographique. Le cathéter est connecté à un capteur de pression permettant de visualiser en temps réel l'évolution de la pression selon le cycle cardiaque. Cet examen est le plus fiable mais nécessite une hospitalisation et des conditions d'asepsie chirurgicale. Il permet de mesurer la pression, mais également de mesurer le contenu en oxygène du sang prélevé en différents endroits. La mesure du débit cardiaque peut être également faite dans le même temps (méthode de thermodilution).