Hirudothérapie

Gravure sur bois de Guillaume van den Bossche (1639) dans une « histoire de la médecine », présentant une femme s’appliquant des sangsues sur l’avant-bras gauche, près d’un grand bocal de verre contenant d’autres sangsues[7].

Plusieurs civilisations ont utilisé les sangsues pour un usage médical[8] (Arabie, Chine, Inde, Égypte et Occident). L'utilisation médicale des sangsues remonte au moins à l'Antiquité égyptienne et s'est poursuivie durant l'antiquité grecque et romaine (Un vers de l'art poétique d'Horace fait allusion à la faculté qu'ont les sangsues d'absorber le sang: Non missura cutem nisi plena cruoris hirudo[9]). 100 ans av. J.-C., Thémison de Laodicée en parle ; un siècle plus tard, Pline l'Ancien les recommande contre le gonflement des hémorrhoïdes. En 360 Oribase les prescrit contre l'inflammation des yeux alors que Paul d'Égine, dit parfois Paul Éginète, les utilise contre les fièvres inflammatoires. Puis en 445 Aétius les juge efficace contre la manie. Au cours des âges on les voit ainsi utilisées pour soigner les laryngites aigües, les néphrites, des névralgies, l'épistaxis, des ophthalmies, des gastrites aigües, la scarlatine, l'appendicite, les AVC (congestions cérébrales), etc.

Dans son Canon (publié vers 1020), Avicenne considérait que l'application de sangsues était plus utile que l'utilisation de ventouses pour "retirer le sang des parties du corps les plus profondes". Il a également proposé l'utilisation de sangsues pour le traitement de maladies de la peau.

L'utilisation de sangsues est devenue une méthode thérapeutique populaire au Moyen Âge en raison de l'influence du Canon.

Une utilisation plus moderne en médecine a été proposée au XII^e siècle par ʿAbd al-Latîf al-Baghdâdî qui a écrit que les sangsues pouvaient aussi être utilisées pour le nettoyage des tissus après une intervention chirurgicale. Il recommandait toutefois de bien nettoyer les sangsues avant et après les avoir utilisées.

Au XVI^e siècle Alexander Benedictus les utilise contre les étourdissements. En 1665 Jérôme Nigrisoli en fait un usage gynécologique interne qu'il décrit dans un mémoire sur l'application des sangsues à la partie interne de l'utérus[9].

Au XVIII^e siècle, elles sont remises à l'honneur pour traiter les phlébites et les hémorroïdes[6].
Durant la Révolution française, avec le manque de chirurgiens, elles sont très utilisées pour réaliser les saignées[6].

Tube de verre autrefois utilisé pour forcer la sangsue à se fixer en un point choisi par le médecin

Trois auteurs d'un traité de chirurgie [10] de 1836 recommandent pour les appliquer de les saisir « par leur extrémité postérieure, avec les doigts munis d'un morceau de linge de manière que leur tête, qui est toujours leur extrémité la plus mince, soit dirigée vers le lieu où on veut les appliquer. Ce lien doit être très-propre. — Quelques-uns placent les sangsues dans un cylindre de verre , on dans un cylindre fermé par une carte roulée; lorsque la nature des parties le permet, et lorsque les sangsues doivent être appliquées en grand nombre, il est plus convenable de les placer dans un verre [dans une compresse], ou dans une tête de ventouse, que l'on applique renversée sur la partie (...) Lorsque les sangsues ne veulent pas prendre, on humecte la plaie où on veut les appliquer avec de la salive ou de l'eau sucrée, ou bien on rafraîchit la peau avec de l'eau froide ; on peut encore l'égratigner superficiellement, et la barbouiller du sang qui s'écoule (...) Ordinairement on laisse les sangsues appliquées jusqu'à ce qu'elles tombent spontanément. Si on voulait lès faire tomber plus tôt, on n'aurait qu'à les toucher avec un peu de sel (...) Dans l'application des sangsues à la bouche il faut bien prendre garde qu'elles ne soient avalées, ou qu'elles ne s'attachent au pharynx. Dans ce cas on ferait boire un verre d'eau salée, puis on donnerait un vomitif ; lorsqu'on applique les sangsues dans le voisinage du rectum, l'anus doit être fermé par un bourdonnet[11] de charpie (...) A la chute des sangsues, l'écoulement de sang est ordinairement entretenu , pendant quelques heures, à l'aide d'une éponge trempée dans l'eau chaude ; mais, si on veut l'arrêter, on lave la partie avec de l'eau froide, et on la recouvre d'agaric. Quelquefois, surtout chez les enfants, l’hémorragie consécutive est très-abondante, et pourrait facilement devenir mortelle si on ne s'en apercevait pas. Les moyens proposés, dans ces cas, pour arrêter l’hémorragie consistent à appliquer des poudres styptiques[12]; à introduire dans la plaie deux ou trois brins de charpie; à saisir, avec une pince on avec les doigts, la peau qui fournit du sang, et à la tordre; à cautériser la partie saignante avec une aiguille à tricoter ou un stylet rougi an feu; à piquer dans la peau , et tout près de ses bords, une aiguille, et à passer une ligature au-dessous de ses extrémités. De cette manière le canal de la plaie est compris dans la ligature... ». Selon ces auteurs « il vaut mieux recueillir les sangsues au printemps parce qu'elles sont plus affamées, attendu qu'il leur est plus difficile de se procurer de la nourriture pendant l'hiver. L'eau de pluie les conserve beaucoup mieux que l'eau de rivière ou l'eau distillée. Le vase dans lequel on les met ne doit pas être transparent; on doit éviter de le placer dans un endroit exposé au soleil ; il vaut mieux leur choisir un lieu plutôt froid que chaud. Le renouvellement fréquent de l'eau qui les conserve leur est très-nuisible ».

Au XIX^e siècle, François Broussais (1772-1838) auteur de la « Théorie des sangsues » affirme également qu'elles sont plus efficaces que les saignées.

De 1815 à 1855, l’engouement des médecins et du public pour les sangsues est tel qu’il déclenche une surexploitation de la ressource qui se traduit par une forte hausse des prix (une centaine de sangsues valaient 60 cents au début du XIX^e et 200 francs seulement vingt ans plus tard)[13].
On les utilise sur tout le corps hormis le centre du visage, les seins et la verge, Broussais recommande d’utiliser jusqu’à une centaine de sangsues adultes par séance[13].

Parmi les promoteurs de la sangsue figure le Dr Élie Ebrard, auteur d'un Mémoire sur les Sangsues (ayant reçu une médaille de 500 francs de la Société d'encouragement de Paris en 1860) et auteur d'une monographie de 1857 où il précise (après avoir visité plusieurs élevages dans l'Ain[14]) ce qu'il a appris des mœurs des sangsues, sur leurs modes de nutrition et de reproduction (formation des œufs ou cocons), sur leur croissance, leurs ennemis, leurs maladies en les observant et par le moyen de l'expérimentation, afin d'en notamment faciliter l'élevage en France [9]. Face à la raréfaction des sangsues, il préconise d'encore développer leur élevage, et de les utiliser plusieurs fois[15].

Dès la fin du XIX^e siècle, les hygiénistes combattent ce traitement. En 1938, elles ne sont plus citées par le Codex français et quittent alors les officines de pharmacie françaises (de même pour les pays riverains). Elles sont cependant encore parfois utilisées par certains médecins. Encore recommandées par un article médical de 1949 « pour les congestions viscérales, les péricardites, les myélites, l’œdème laryngé, l’angine de poitrine, l’hémiplégie, les autres états congestifs et inflammatoires (céphalées, vertiges, otites, entorses et luxations, les contusions) »[6], elles disparaissent ensuite rapidement de la panoplie des moyens thérapeutiques européens, même si encore citées par le Dictionnaire Vidal de 1960 (avec une page complète d'indications thérapeutiques des sangsues médicinales commercialisées par les établissements R.D.B situés à Audenge en Gironde[6]). Il faut attendre 1972 pour que la sécurité sociale arrête officiellement de rembourser leur usage[6].

Pourtant, au même moment, elles sont remises à l'honneur en France, en chirurgie plastique et réparatrice par le Pr Jacques Baudet (né le 11 janvier 1938). C'est le seul moyen de sauver un greffon cutané en train de mourir à cause d'une stase veineuse (On peut les utiliser pour drainer des zones où le retour veineux s'effectue mal, du fait de leur "appétit" pour le sang désaturé en oxygène). Pour répondre à ces besoins, en France, il n'existe qu'un unique établissement d'élevage (RICARIMPEX), qui poursuit l'hirudiniculture (en Gironde)[6].

Au XXI^e siècle, des études laissent penser qu'elles pourraient soulager l'arthrite et d'autres maladies. La Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a réautorisé la vente et l'utilisation des sangsues aux États-Unis, mais en limitant leur utilisation à la microchirurgie et aux chirurgies plastiques[1]. Elles sont encore utilisées par la médecine contemporaine pour certains traitements post-chirurgicaux[16] - [17].

Exemple de dessins et caricatures concernant la pratique de l'hirudothérapie (parfois dénoncée comme excessive) aux XVII^e – XIX^e siècles

• 
  Dessin (caricature) d'un médecin obèse prescrivant une hirudothérapie à une jeunefemme alitée
• 
  Médecin prescrivant encore 90 sangsues à un malade épuisé
• 
  Médecin administrant des sangsues à une patiente

Au moins quatre espèces (et leurs variants et/ou sous-espèces, selon les auteurs et époques) ont été privilégiées en Europe[18] pour leur facilité de conservation et pour leur relative docilité (elles survivent un an avec un seul repas de sang et ne s'attaquent pas entre elles)

1. Hirudo medicinalis (= Hirudo officinalis Savigny 1822), ou « sangsue médicinale européenne »[18] ;
2. Hirudo verbana Carena, 1820 ou « sangsue médicinale méditerranéenne »[18], souvent élevée à la place de Hirudo officinalis[19] ;
3. Hirudo orientalis ou « sangsue médicinale caucasienne » (en réalité transcaucasienne)[18] considérée depuis 2005 comme une espèce à part entière et antérieurement considérée comme une variante orientale d’Hirudo medicinalis[20] et parfois aussi dénommée sangsue de Perse ou sangsue géorgienne (selon un spécialiste russe des sangsues E.I Lukin en 1976[21]) ;
4. Hirudo troctina Johnson, 1816 ou « sangsue médicinale nord-africaine »[18] autrefois dénommée « dragons » ou « sangues-dragons »[22] par les marchands de sangsues médicinales.

Ces quatre espèces forment un complexe taxonomique[22] (elles peuvent s'hybrider en laboratoire si deux individus matures d'espèces proches sont artificiellement réunis, ce que des naturalistes avaient déjà expérimenté au XIX^e siècle et qui a pu perturber les taxonomistes, mais ces accouplements donnent souvent issue à une génération à faible taux de survie, et on n'a toujours aucune preuve d'hybridations effectives dans la nature soulignaient en 2009 Petrauskiene et al.[23]. De plus, des analyses phylogénétiques récentes montrent qu'on peut les considérer comme de vraies espèces[24] - [25] - [26].

Des analyses génétiques ou biomoléculaires montrent que la plupart des sangsues commercialement distribuées sous le nom de sangsue médicinale européenne (Hirudo medicinalis) n'en sont en réalité pas[27]

Au Mexique c'est une espèce appartenant à un autre genre (Hirudinaria manillensis ou sangsue de Manille) qui est utilisée comme sangsue médicinale[28] et en Amérique du Nord c'est encore une autre espèce : Macrobdella decora. Et en Asie (aussi trouvée dans les Caraïbes) Hirudinaria mallinensis Lesson 1878 présente aussi un intérêt économique et médicinal[29].

Une sangsue adulte qui a jeûné au moins 4 mois (elles peuvent survivre plus de 2 ans après un seul repas) mord très bien ; elle peut alors absorber jusqu’à 10 fois son propre poids de sang en un seul repas, 5-15 ml de sang[30].
En 20 à 60 minutes, elle se gave de sang et se détache d'elle-même après avoir absorbé 10 à 15 ml de sang.
Il s'ensuit un saignement de 4 à 12 heures après le traitement. Cet effet de saignée est recherché pour diminuer la stase.

Mais ce sont surtout les différentes substances contenues dans la salive de la sangsue qui sont efficaces ; On a détecté près de 60 protéines salivaires différentes chez les sangsues[31] - [32] ; les plus importantes sont :

• l'hirudine (anticoagulant, principal responsable de la fluidification du sang) ;
• l'apyrase, la collagénase et la caline (inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire) ;
• la destabilase (qui dissous les caillots sanguins) ;
• l'hyaluronidase (inhibiteur du facteur Xa)
• les fibrinases I et II (anticoagulants)
• l'égline qui est un anti-inflammatoire puissant.

Les sangsues ont autrefois parfois été réutilisées plusieurs fois (notamment quand elles étaient devenues rares et chères), mais on considère aujourd'hui qu'elles doivent être impérativement tuées après le traitement pour éviter la transmission éventuelle d'une maladie infectieuse contagieuse.
Des infections induites par des hirudothérapies sont documentées (2,4 à 20 % des cas selon les études et le type de thérapie) ; un antibiotique adapté (ex quinolone) est actuellement recommandé afin de limiter le risque d'infection par Aeromonas hydrophila, notamment en cas de greffe de peau, de doigts, oreille, etc.

Dans les organes de diverses espèces ou genre de sangsues dites médicinales, les biochimistes ont découvert ou isolé au moins 115 composés bioactifs. Pour la plupart, il s'agit d'anticoagulants probables. On y a notamment trouvé l'hirustasine, des antistasines et d'autres inhibiteurs de protéases[42] - [43]. Tuszinsky et al. en 1987 ont montré que les antistasins (comme d'autres inhibiteurs du facteur de coagulation Xa) ont des propriétés anti-métastatiques[44].

Cependant, les quantités d'hirudine sécrétées par les sangsues ne permettent pas de valoriser cette molécule comme médicament. Il est question de synthétiser l'Hirudine (et des substances proches) par des techniques de génie génétique (ADN recombinant). Un matériel dit sangsue mécanique ("mechanical leeches") a été mis au point au début des années 2000 pour délivrer de l'héparine à dose contrôlée, mais il n'était pas encore commercialisé en 2007[45] - [46] - [47].

Les séquences d'acides aminés de ces peptides courts diffèrent nettement au sein d'une espèce de celles trouvées chez des espèces étroitement apparentées[48] et même parmi les paralogues de cette famille de sérine-protéase des différences sont observées au sein d'une même espèce[49].

Les thérapies utilisant ces sangsues utilisent des parasites naturels des mammifères, et sont à ce titre proches des Thérapies helminthiques, c'est-à-dire utilisant des helminthes

Publicité ancienne où un marchand de la Nouvelle-Orléans vante les mérites des sangsues suédoises et de Hongrie qu'il importe et vend en Amérique du Nord comme sangsue médicinale. Une fois utilisées, les sangsues étaient souvent rejetées dans l'environnement

Du XVII^e au début du XX^e siècle, les médecins de campagnes et les hôpitaux urbains civils et militaires achetaient des sangsues en grande quantité (jusqu'à plusieurs dizaines de millions par an).

Il reste plusieurs séquelles environnementales induites par ce phénomène :

• Quatre espèces de sangsues, dites « médicinales » étaient particulièrement recherchées : Hirudo medicinalis (peut-être originellement la seule présente en France), Hirudo verbana, dite sangsue méditerranéenne, Hirudo orientalis dites caucasienne, et Hirudo troctina ou sangsue médicinale nord-africaine[50].
  Les collecteurs et marchands de sangsues ont ainsi décimé les populations naturelles de plusieurs pays européens, populations également diminuées par le drainage des zones humides, le recul des équins comme animaux de traits au profit du tracteur, l’arrivée des abreuvoirs artificiels et le recul de l’élevage en plein air au profit de l’élevage hors-sol.
  Cette régression a récemment conduit l’IUCN à classer l’espèce médicinale en « presque menacée » ; et un statut d’espèce protégée a été accordé à la sangsue médicinale européenne, dans toute son aire naturelle de répartition, statut ambigu car plusieurs espèces sont en réalité utilisées comme sangsues médicinales et aucune étude n'a porté sur le degré précis de menace de ces espèces dans leur milieu.
• Le commerce international des sangsues a été responsable d'introductions d'espèces hors de leur aire de répartition. Roy Sawyer explique[51] par exemple que les bateaux de la marine anglaise transportant de la main d'œuvre de l'Inde vers les Antilles emportait à leur bord des bocaux de sangsues indiennes vivantes afin de pouvoir soigner les marins ou passagers. Ces sangsues étaient relâchées dans l'environnement antillais une fois l'équipage arrivé à bon port.
  Des français ont aussi tenté d'introduire des sangsues du Sénégal pour les élever aux Antilles où on trouve encore aujourd'hui les traces de ces introductions volontaires[52] - [51].