Syndrome des antiphospholipides

Les anticorps dits antiphospholipides sont multiples[1] et peuvent être dirigés contre les phospholipides à charge négative, contre les protéines se liant aux phospholipides ou contre les deux. Ils peuvent être de type IgM ou IgG, ces derniers causant plus facilement des thromboses.

Les anticorps les plus souvent rencontrés en clinique sont l’anticoagulant lupique, les anticorps anti-cardiolipines et les anticorps anti-β2-glycoprotéine I :

• l’anticoagulant lupique est responsable d’un allongement du temps de céphaline activée lors des tests de laboratoire (d’où son appellation) mais il a un effet thrombogène in vivo car, en se liant aux phospholipides, il les empêche d’interagir avec les activateurs de la coagulation présents dans l’éprouvette et augmente l’adhésion et l’agrégation des plaquettes dans le sang. Bien que décrit pour la première fois dans le cadre du lupus érythémateux disséminé, il se retrouve fréquemment en l’absence de cette maladie ;
• les anticorps anticardiolipine sont dirigés contre la cardiolipine, un composant phospholipidique important de la membrane des mitochondries, isolé pour la première fois à partir de cœurs de bœuf d’où son nom. Les anticorps anticardiolipine de patients atteints de lupus et/ou de SAPL nécessitent la présence de β2-glycoprotéine I (ou Apolipoprotéine H), une protéine plasmatique circulante qui se lie aux phospholipides à charge électrique négative. C’est par son intermédiaire qu’ils se lient aux plaquettes et provoquent la formation de caillots. Au contraire, les anticorps anticardiolipine développés dans le décours de la syphilis ou des infections par les virus HIV et HCV ne nécessitent pas la présence de β2-glycoprotéine I et sont même inhibés par celle-ci ;
• les anticorps anti-β2-glycoprotéine I sont dirigés contre cette protéine et non contre les phospholipides eux-mêmes. La β2-glycoprotéine I jouant un rôle dans la coagulation et l’immunité, les anticorps entraînent des perturbations dans ces systèmes.

D’autres anticorps antiphospholipides sont dirigés contre des protéines de la coagulation comme les anticorps anti-prothrombine ou anti-annexine V.

Ce syndrome affecterait 0,5 % de la population[2], surtout chez la femme d'âge fertile. Il est plus rare chez l'enfant, avec une proportion équivalente de filles et de garçons[3].

Les anticorps antiphospholipides sont retrouvés chez 5 % de la population générale sans provoquer de symptômes[4]. Leur production peut être associée à des maladies auto-immunes (dont le lupus érythémateux disséminé et le syndrome de Sjögren), des infections (syphilis, HCV, HIV, malaria, fièvre Q, etc.) et la prise de certains médicaments (dont la chlorpromazine, divers traitements antimalariques, l’amoxicilline, la phénytoïne, le propylthiouracile, les diurétiques thiazidiques, des agents anti-TNF α, etc.).
Une base génétique a également été suggérée par l’association relevée d’une part entre SAPL primaire et le sérotype HLA-DR7 dans trois ethnies et, d’autre part, entre SAPL secondaires et HLA-B8, HLA-DR2 ou HLA-DR3.

Un test positif pour l’anticoagulant lupique indique un facteur de risque de complications thrombotiques et/ou obstétricales plus important qu’une réponse positive pour les anticorps anti-cardiolipine et anti-β2-glycoprotéine I ; on le retrouve environ quatre fois plus souvent chez les personnes développant une thrombose veineuse avant l’âge de 70 ans sans facteurs prédisposants que chez celles qui n’en développent pas et quarante-sept fois plus souvent chez les femmes développant un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans (ce rapport de chances est multiplié par deux en cas de tabagisme concomitant et par cinq en cas d’emploi de contraceptifs oraux). Le risque pour un porteur asymptomatique des trois types d’anticorps de développer une thrombose pour la première fois de sa vie, est de 5,3 % par année.

La pathogenèse du syndrome des antiphospholipides est vraisemblablement multifactorielle, impliquant l’endothélium, diverses cellules et protéines sanguines.

Les anticorps antiphospholipides se lient essentiellement à la β2 glycoprotéine I[5] et par son intermédiaire, aux plaquettes[6], augmentant l'expression de la sélectine E et du facteur tissulaire, provoquant les thromboses[5].

La cause des avortements spontanés est partiellement en rapport avec la formation locale de caillots mais il peut exister d'autres mécanismes (dont l'activation du complément[7]).

Il existe fréquemment une hyperplasie de l'intima des artères[8].

La voie du mTOR interviendrait dans la survenue des lésions vasculaires[9].

Dans un cas sur deux, le syndrome est isolé[2]. Dans l'autre moitié des cas, il est associé à d'autres maladies.

Des critères diagnostiques ont été développés en 1999[17] et mis à jour en 2006[18]. Le diagnostic nécessite la présence d'une complication thrombotique ou obstétricale et une élévation de certains anticorps à deux prélèvements différents, espacés de 12 semaines.

Les thromboses sont à traiter par les anticoagulants oraux données à vie[21], même si le risque de récidive reste élevé[22]. Les antivitamines K sont alors préférés, car ils ont alors une meilleure efficacité que les santicoagulants oraux directs[23], ces derniers pouvant se compliquer de thrombose artérielle dans ce syndrome[24].

Le traitement préventif, chez les patients n'ayant jamais fait d'accident thrombotique ou obstétrical, fait appel à l'aspirine à faible dose, même si le niveau de preuve reste faible[13]. La prescription de statines pourrait avoir un intérêt[25]. l'utilisation du rituximab reste surtout empirique[26].

Lorsqu'une cause est décelée, son traitement est susceptible d'améliorer le syndrome.

Chez la femme enceinte, la prise d'aspirine, par ses propriétés anti-agrégantes plaquettaires, associée à une héparine de bas poids moléculaire pourrait prévenir le risque de fausse-couche[27].

Depuis les années 2010 au moins, plusieurs articles évoquent l'hydroxychloroquine[28].