Sarcome des tissus mous

Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares. En France, leur incidence annuelle est de 3,6 pour 100 000 habitants et ils représentent 1 % des cancers. 4 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France[1].

Les seuls facteurs de risque des sarcomes des tissus mous connus sont d'exceptionnelles maladies génétiques et l'exposition à certains toxiques.

Les principales maladies génétiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont la neurofibromatose de type I, le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Gardner et le syndrome de Werner.

Les expositions aux toxiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont :

• une irradiation accidentelle ou médicale.
• une exposition à certains produits chimiques[2] (chlorophénol, dioxine, chlorure de vinyle).
• une exposition à certains virus.

Le principal symptôme d'un sarcome des tissus mous est l'apparition plus ou moins rapide d'une masse ou tuméfaction qui peut se développer dans n'importe quelle partie du corps. La répartition des sarcomes des tissus mous est la suivante[3] :

• membres supérieurs ou inférieurs : 49 %
• tronc : 40 % (17 % localisés dans le thorax, 9 % dans le rétropéritoine, 8 % dans le pelvis et 6 % dans le reste de l'abdomen)
• tête et cou : 11 %

Le diagnostic est très difficile compte tenu de la rareté de ce type de cancer. C'est très souvent après l'ablation d'une masse de nature inconnue, prise pour une tumeur bénigne, que le diagnostic est posé. Le problème est que la qualité initiale de la chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge des sarcomes.

Certains éléments évoquent néanmoins le caractère malin de la tumeur : la profondeur par rapport à l'aponévrose superficielle, la rapidité de croissance et la taille de la tumeur[4]. La douleur reste un élément peu discriminant. L'échographie ou la radiographie peuvent aider à suspecter le diagnostic[5] mais restent insuffisantes dans le bilan initial. Le scanner et l'IRM semblent d'intérêt équivalent[6].

Afin d'améliorer la prise en charge, la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) a édité dès 2004 des recommandations, régulièrement mises à jour[7]. Ces recommandations internationales comprennent :

• la nécessité d'une imagerie initiale adaptée avant tout traitement c'est-à-dire une TDM en cas de localisation profonde thoraco-abdominale ou une IRM en cas de localisation pariétale thoraco-abdominale, sur les membres, la tête ou le cou.
• la nécessité d'une biopsie percutanée coaxiale de large calibre (14G minimum) sous contrôle radiologique avant tout traitement (l'exérèse chirurgicale d'emblée, en bloc et sans effraction tumorale étant uniquement chez l'adulte une alternative à la biopsie percutanée en cas de lésion superficielle de moins de 3 cm).
• la nécessité d'une relecture anatomopathologique par un expert.
• la nécessité d'une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire experte le cas de tout patient présentant une masse inexpliquée des tissus mous de plus de 3 cm si elle est superficielle ou quelle que soit sa taille si elle est profonde ou si elle survient chez un enfant de moins de 18 ans, et ce avant tout traitement.

Le diagnostic se fait soit à l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire d'exérèse, soit lors d'une biopsie[8].

Les sarcomes sont des tumeurs malignes développées aux dépens des tissus de soutien (tumeur mésenchymateuse). Le type histologique dépend évidemment de la nature du tissu à partir duquel la tumeur s'est développée. Si le sarcome se développe aux dépens d'un tissu graisseux, il s'agira d'un liposarcome, s'il provient d'un muscle strié ce sera un rhabdomyosarcome.

La classification anatomopathologique de référence des sarcomes des tissus mous est celle de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) mise à jour en 2012[9]. Elle répertorie les tumeurs bénignes et malignes des tissus mous en 12 grandes classes secondairement subdivisées en 113 sous-types histologiques. Cette classification repose sur des arguments de microscopie optique avec un complément d'analyse immunohistochimique. Pour certains patients, aucune ligne de différenciation n'est clairement identifiable et des anomalies moléculaires spécifiques retrouvées dans la moitié des cas permettent une classification objective. On peut actuellement classer les sarcomes des tissus mous en cinq grandes catégories moléculaires : les sarcomes avec translocations, les sarcomes avec mutations activatrices, les sarcomes avec mutations inhibitrices, les sarcomes avec amplifications simples et les sarcomes avec anomalies génomiques complexes.

La classification anatomopathologique n'apporte pas à elle seule suffisamment d'informations pour déterminer les traitements. Plusieurs systèmes de gradation de l'agressivité tumorale ont été proposés depuis les premiers travaux de Broders en 1939. Le plus précis, le plus reproductible et le plus prédictif est le grade de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), décrit par Trojani en 1984.

Le traitement des sarcomes des tissus mous relève d'une prise en charge très spécialisée, et ceci si possible avant même le premier prélèvement biopsique. Malheureusement, de nombreux sarcomes sont découverts de façon fortuite après exérèse et, malgré une prise en charge ultérieure spécialisée, avec une perte de chance en termes de guérisons et de complications[12].

Un traitement multimodal complexe est souvent nécessaire. Il dépend de nombreux facteurs comme le type histologique tumoral, la présence de métastases à distance, de la localisation et de la taille tumorale, de la vitesse de progression, de l'âge et de l'état général du patient et des traitements antérieurs adaptés ou non. Les 3 traitements à disposition sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Les facteurs pronostiques les plus importants dans le traitement des sarcomes des tissus mous sont la qualité de la prise en charge initiale, le caractère métastatique ou non de la maladie, le sous type histologique du sarcome et le grade selon le FNCLCC.

En situation métastatique, la médiane de survie globale oscille entre 3 et 27 mois en fonction de ces facteurs et de la réponse aux traitements[16]. A un stade plus précoce, une chirurgie adéquate combinée à bon escient aux autres modalités thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie) a permis de diminuer le taux de récidive locale à moins de 20 % dans les sarcomes des membres et les sarcomes tronculaires. Le taux de patients qui développeront des métastases à distance après chirurgie est de 21 %, quel que soit le type tumoral[17].

Les cancers rares posent des problèmes spécifiques directement, liés à leur rareté. Les patients qui en sont atteints souffrent en plus d'une longue errance diagnostique, d'un risque accru de diagnostic erroné et par conséquent de traitement inadéquat. Peu de référentiels sont disponibles. L'accès à certains traitements complexes est restreint à seulement quelques établissements. Une organisation de la prise en charge à un niveau national permet de limiter ces problèmes. Dans le domaine des sarcomes des tissus mous, la France dispose de deux réseaux nationaux labellisés par l'Institut National du Cancer (INCa) fonctionnant en parallèle.

• Le Réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS) : c'est un regroupement national de pathologistes experts dont l'objectif est de systématiser la double lecture anatomopathologique de toutes les tumeurs malignes rares dont tous les nouveaux cas de sarcome développés dans les tissus mous ou les viscères (https://rreps.sarcomabcb.org/).

• Le Réseau de référence clinique des sarcomes-GIST-desmoïdes (NetSarc) est un regroupement de médecins (oncologues, chirurgiens, radiologues et radiothérapeutes) experts qui ont pour objectifs la définition des recommandations de prise en charge des patients, l'organisation d'une activité de recours, la coordination des recherches, la participation à une veille épidémiologique, la structuration d'une filière de soins et la formation. Son organisation repose sur 3 centres experts coordinateurs nationaux (Institut Bergonié à Bordeaux, Centre Léon Bérard à Lyon et Gustave Roussy à Villejuif) en collaboration étroite avec un maillage de 23 centres experts couvrant le territoire national.

• Info Sarcomes
• Sarcoma Patients Euro Net (SPAEN)
• Ensemble contre le GIST
• SOS desmoïdes
• Sarcoma Cancer Foundation of Canada