Pneumonectomie

Comme toute résection pulmonaire pour cancer, la pneumonectomie ne peut être proposée qu'aux patients dont la maladie est localisée au thorax. Le bilan préopératoire s'attache donc à vérifier l'absence de métastases ou d'infiltration ganglionnaire massive.

Le poumon restant ne peut pas compenser la fonction du poumon retiré. Diverses explorations fonctionnelles (explorations fonctionnelles respiratoires, épreuve d'effort, scintigraphie pulmonaire) sont destinées à vérifier que la fonction pulmonaire postopératoire ne sera pas trop basse, auquel cas la chirurgie serait contre-indiquée. Un bilan cardiologique est également réalisé afin de vérifier l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire et d'insuffisance cardiaque.

En cas d'envahissement local majeur, il est possible d'emporter en bloc, avec la pièce opératoire, certaines structures environnantes :

• veine cave supérieure (qui est alors pontée) ;
• veine azygos ;
• carène ;
• une partie de l'oreillette gauche ;
• paroi thoracique ;
• diaphragme.

Les pleuropneumonectomies sont une entité particulière où la plèvre pariétale est emportée avec le poumon. Ce type de chirurgie a été le plus souvent proposé pour des mésothéliomes.

La pneumonectomie est, en 2016, un traitement de dernier recours pour les lésions pulmonaires infectieuses. Elle doit être évitée autant que possible[6] en raison du risque de complications (plus élevé que dans les pneumonectomies pour cancer). Par ailleurs, l'état nutritionnel et fonctionnel respiratoire médiocre des patients souffrant d'infections chroniques, et notamment d'aspergillose, augmente encore le taux et la gravité des complications[6] - [7].

Elle est principalement indiquée en cas de destruction complète du parenchyme pulmonaire (le plus souvent par nécrose), ou en cas de risque hémorragique majeur par érosion de l'artère pulmonaire. L'analyse du registre Epithor, de 2003 à 2013[7], a retrouvé en premier lieu les abcès pulmonaires, suivie de la destruction pulmonaire après tuberculose, et enfin de l'aspergillose.

L'intervention est réalisée par thoracotomie latérale ou, le plus souvent, postéro-latérale, de manière à obtenir une exposition optimale sur le hile pulmonaire. En cas d'envahissement de la paroi thoracique par la tumeur, une pariétectomie peut être associée au geste pulmonaire de manière à retirer l'ensemble de la tumeur en un seul bloc.

Le premier temps est le temps vasculaire, où les veines pulmonaires supérieure et inférieure, puis le tronc de l'artère pulmonaire, sont disséqués, liés et sectionnés. L'ordre de la ligature des vaisseaux (veine première ou non) ne semble pas influencer le taux de récidive[9]. La plupart du temps, les vaisseaux sont abordés à l'extérieur du péricarde mais, en cas d'envahissement très proximal par la tumeur, ils peuvent être liés dans le péricarde, au plus près du cœur. Dans le cas des veines pulmonaires, au besoin, une collerette d'oreillette gauche peut être réséquée, emportant les deux veines pulmonaires et la partie de l'oreillette où elles se jettent. Les techniques de ligature peuvent être manuelles, par une suture sur le moignon tenu en pince, ou automatique, par une agrafeuse de type GIA ou TA.

Le temps bronchique est ensuite réalisé. La plupart du temps, la bronche souche est sectionnée à son origine mais, en cas d'un envahissement tumoral très proximal, il est possible de réaliser une résection de la carène de la trachée. La bronche souche controlatérale est alors anastomosée à la basse trachée.

L'espace libéré par le poumon réséqué est appelé « cavité de pneumonectomie. »

Le moignon bronchique est un tissu fragile, dont la cicatrisation peut être difficile. En cas de défaut de cicatrisation, un pertuis peut apparaître sur la suture et mettre la cavité en communication avec l'arbre bronchique. On parle alors de fistule bronchique.

Afin de prévenir les défauts de cicatrisation, plusieurs précautions sont prises lors de l'intervention. Tout d'abord, les vaisseaux capillaires nourriciers de la bronche souche étant situés à sa face arrière, la dissection doit être autant que possible évitée à cet endroit-là, afin de ne pas dévasculariser le moignon. Ensuite, de manière systématique, un lambeau nourricier est apposé au moignon bronchique. Plusieurs types de moignons ont été décrits : lambeau intercostal, lambeau de péricarde, ou encore de thymus.

Il existe par ailleurs une controverse sur la manière de suturer la bronche afin de prévenir les fistules. Plusieurs techniques manuelles ont été décrites et sont utilisées par les différentes équipes, sans que l'une ou l'autre ait fait preuve de sa supériorité. Le cœur du débat est entre l'agrafage mécanique et la suture manuelle : l'agrafage mécanique est considéré comme plus régulier, mais l'écrasement du moignon par la pince agrafeuse pourrait diminuer la vascularisation locale et fragiliser les tissus.

Le drainage de la cavité n'est pas pratiqué par toutes les équipes.

Le monitorage cardiovasculaire est particulièrement important en raison du risque de chute tensionnelle au moment du clampage de l'artère pulmonaire, ainsi que du risque de saignement. Le sondage urinaire permet de mesurer la diurèse durant l'intervention.

Un cas de risque de geste sur la veine cave supérieure, il faut disposer d'une voie veineuse dans le territoire cave inférieur (en pratique sur le pied).

Une analgésie locorégionale (péridurale, bloc paravertébral) est le plus souvent proposée aux patients afin de mieux contrôler les douleurs post-opératoires[10]. L'anesthésie péridurale est considérée depuis longtemps comme la référence en termes de prise en charge de la douleur après thoracotomie[10]. L'anesthésie péridurale consiste à injecter un produit anesthésiant dans l'espace épidural, autour de la moelle épinière, afin de bloquer la transmission des informations douloureuses. Elle est réalisée avant l'intervention, afin de diminuer les besoins en morphine en peropératoire, et peut être laissée en place plusieurs jours après (en général au moins 48 heures[10]. En diminuant la douleur postopératoire, elle diminue les besoins (et donc les effets secondaires) en morphiniques, et diminue la fréquence des complications respiratoires, l'absence de douleur permettant une toux et un drainage bronchique plus efficace. Toutefois, son effet indésirable majeur, l'hypotension (causée par un bloc sympathique), limite son utilisation, en particulier chez les patients atteints de coronaropathie. Enfin, les patients sous traitement anticoagulant ou antiagrégant ne sont pas éligibles à la technique en raison du risque de saignement au point de ponction. Le taux d'échec de l'anesthésie péridurale en chirurgie thoracique est compris entre 10 et 32 % selon les études[10].

Le bloc paravertébral est une alternative récente à l'anesthésie péridurale. Il consiste à l'infiltration par un anesthésique local de l'espace paravertébral et des racines nerveuses innervant la paroi au niveau de la thoracotomie. En raison de ce caractère plus local[10], il n'entraîne pas d'hypotension. Le taux de complications moindre et la plus grande facilité de pose sous contrôle échographique lui ont conféré une popularité croissante. Son efficacité sur la douleur et la diminution des complications respiratoires est comparable à celle de l'anesthésie paravertébrale[11]. Cependant, les mêmes restrictions envers les traitements anticoagulants sont émises[12].

Depuis les premières pneumonectomies en 1932, le taux de mortalité, initialement très important, a diminué et continue encore de diminuer[13]. Il est actuellement compris entre 3 et 6 %[13]. Les complications non mortelles concernent 25 à 60 % des patients selon les séries[13].

Les facteurs de risque de la mortalité à 30 jours sont un score ASA élevé, la coronaropathie, la dénutrition, le diabète déséquilibré, un VEMS bas, et les insuffisances d'organe, en particulier insuffisance cardiaque et insuffisance rénale chronique[13].

Elles sont dominées[13] par les troubles du rythme cardiaque (en particulier la fibrillation atriale chez 4 à 25 % des opérés), suivies des complications ischémiques (risque d'infarctus du myocarde de 0,2 à 2,1 %) et par l'hypertension artérielle pulmonaire.

Dans le cadre des troubles du rythme, les recommandations de prévention émises par la STS sont les suivantes[14] :

• poursuite d'un traitement de fond par bêta-bloquants après l'intervention ;
• le traitement préventif par diltiazem ou amiodaroneest contre-indiqué chez les patients opérés d'une pneumonectomie ;
• les digitaliques et le flécaïnide ne sont pas recommandés dans cette indication.

Les recommandations thérapeutiques de la STS sont les suivantes[14] :

• en cas de mauvaise tolérance hémodynamique, la cardioversion électrique est recommandée ;
• en cas de bonne tolérance hémodynamique mais de mauvaise tolérance clinique, la cardioversion chimique est recommandée, puis électrique en cas d'échec ;
• en cas de bonne tolérance clinique, la priorité est au contrôle de la fréquence et non du rythme ;
• après 24h d'AC/FA avec une fréquence lente ou de passages répétés en AC/FA paroxystique, une cardioversion chimique (puis électrique en cas d'échec) est à discuter.

Les médicaments recommandés dans l'AC/FA postopératoire[14] sont le diltiazem pour le contrôle de la fréquence et l'amiodarone ou le flécaïnide pour le contrôle du rythme. La digoxine n'est pas recommandée seule pour ralentir la fréquence cardiaque, bien qu'elle puisse être utile en combinaison avec le diltiazem. Lorsque la cardioversion (retour en rythme sinusal régulier) est effective, le traitement anti-arythmique doit être poursuivi jusqu'à la 6^e semaine post-opératoire. Une anticoagulation efficace n'est pas recommandée chez ces patients revenus en rythme sinusal ; en cas de persistance d'une arythmie, l'anticoagulation (de préférence par warfarine ou un autre antivitamine K, avec un INR cible entre 2 et 2,5) doit être discutée en fonction des facteurs de risque d'AVC (critères CHADS2).

Une coronaropathie préexistante étant un facteur de risque de mortalité, elle doit être dépistée et traitée au besoin avant l'intervention afin de diminuer le risque d'infarctus du myocarde en post-opératoire[8]. Les recommandations sur la revascularisation coronaire préopératoire[15] des examens complémentaires uniquement chez les patients à risque cardiovasculaire élevé ou moyen, à faible capacité fonctionnelle à l'effort, par scintigraphie myocardique en premier lieu et au besoin par coronarographie. Une revascularisation coronaire (par pontage aorto-coronarien ou pose de stent durant une coronarographie) n'est pas recommandée de principe, mais réservée aux patients qui, indépendamment de la chirurgie pulmonaire prévue, relèveraient d'une revascularisation. Il est à noter que l'implantation d'un stent actif, qui nécessite une double anti-agrégation plaquettaire pendant plusieurs mois, repousse l'intervention d'autant ; la dilatation simple au ballonnet ou les stents nus leur sont donc préférés.

Une HTAP sévère préexistante (PAPm > 55 mmHg) est une contre-indication à la pneumonectomie. Toutefois, même en cas de pression artérielle pulmonaire préopératoire normale, entre 40 et 60 % des patients développent une HTAP après la chirurgie[13]. Elle concerne davantage les patients plus âgés et ceux ayant subi une pneumonectomie gauche[16]. Elle est habituellement faible et sans impact fonctionnel significatif.

Les complications cardiaques plus rares comprennent[13] la tamponnade péricardique et la luxation cardiaque. Elles concernent principalement les patients chez qui le péricarde a été ouvert durant l'intervention, et nécessitent un traitement chirurgical.

Les pneumopathies sur le poumon restant concernent 2 à 10 % des opérés[13] et sont toujours menaçantes en raison de la faible réserve ventilatoire. Elles sont le plus souvent consécutives à un encombrement bronchique. Ce mauvais drainage bronchique est favorisé par la position allongée, la douleur (qui empêche une toux efficace), et parfois par une paralysie récurrentielle. La prévention réside dans la kinésithérapie respiratoire et le lever précoce, ainsi que le sevrage tabagique préopératoire, qui diminue la quantité des sécrétions bronchiques. Une fistule bronchique doit, le cas échéant, être recherchée.

L'œdème pulmonaire post-pneumonectomie est un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), plus rare mais survenant jusque dans 8 % des cas[17], qui s'installe généralement à partir du septième jour[13]. Les causes en sont mal établies, mais plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés[13] - [17] : barotraumatisme durant la ventilation unipulmonaire, stress oxydant lié à un apport d'oxygène trop élevé, micro-embolies, transfusion sanguine massive, infection pulmonaire évoluant à bas bruit... La mortalité est élevée (50 à 70 %)[13] - [17]. Le traitement est celui des symptômes[13] : ventilation pulmonaire mécanique protectrice, baisse de la FiO2, traitement diurétique.

Une fistule bronchique est une désunion du moignon bronchique. Elle entraîne la contamination de la cavité pleurale par des germes. Un empyème (infection de la cavité pleurale) peut toutefois se développer en absence de fistule.

Le syndrome post-pneumonectomie est une complication rare et tardive, apparaissant plusieurs mois voire plusieurs années après l'intervention[13]. Il est causé par un déplacement excessif du médiastin vers le côté opéré et vers l'arrière, entraînant une compression de la bronche souche restante et un déplacement des veines caves, entraînant un essoufflement pouvant être important et, parfois, une trachéomalacie[18]. Le traitement peut en être chirurgical, avec mise en place d'une prothèse dans la cavité de pneumonectomie, destinée à repousser le médiastin vers le milieu[19].

Après une pneumonectomie, et à distance de l'intervention après la période de rééducation, 97 % des patients n'ont aucun essoufflement, ou un essoufflement modéré à l'effort[16]. S'il existe en effet une diminution moyenne de 30 % des volumes pulmonaires à la spirométrie, des mécanismes de compensation fonctionnelle se mettent en place, et à terme la majorité des patients ne conserve pas de handicap fonctionnel cardiaque ou respiratoire[16].