Coqueluche

Une étude réalisée en Nouvelle-Écosse montre que les enfants vaccinés qui étaient culture-positifs pour Bordetella pertussis présentaient, pour la plupart, une toux coquelucheuse typique : 88 % répondaient à la définition du cas de l’OMS, mais aucun n’a été hospitalisé. Un traitement précoce à l’érythromycine réduisait la durée de la toux et des quintes. La moitié des contacts familiaux des malades ont développé une toux pathologique et 37,5 % d’entre eux répondaient à la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), résultats qui montrent combien cette maladie est contagieuse.

La plupart des hospitalisations concernent les enfants de moins de cinq ans. La plus longue durée d’hospitalisation s’observe chez les enfants de moins de six mois, qui sont par ailleurs plus susceptibles d’être hospitalisés en services de soins intensifs.

Le tableau chez le nourrisson de moins de 6 mois est moins typique :

• l'écoulement rhinopharyngé et la toux sont moins marqués ;
• les quintes sont peu nombreuses ;
• les apnées et les accès de cyanose sont au premier plan, nécessitant une surveillance de tous les instants.

De même, chez l'adulte, la toux peut être tout à fait banale, mais prolongée.

L'infection est immunogène et la personne est donc par la suite protégée de toute nouvelle coqueluche pendant plusieurs années. Les complications de la coqueluche sont rares depuis le recours à la vaccination. Néanmoins la coqueluche peut entraîner une otite moyenne, une pneumonie, une atélectasie, des convulsions, une encéphalopathie, un amaigrissement, des hernies, voire un décès.

Au cours de la première semaine de toux, le germe est identifié dans les sécrétions respiratoires (crachats ou prélèvements du pharynx) ; cet examen est particulièrement utile lors de la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche ; toutefois, son rendement est faible avec une sensibilité comprise entre 15 et 45 %. Au cours des trois premières semaines de toux, le matériel génétique de la bactérie par la technique de PCR est identifié dans l’aspiration nasopharyngée : il s'agit d'une technique très fiable.

Enfin, après trois semaines de toux et à plus de trois ans d’une vaccination coquelucheuse, ou lorsque l'antibiothérapie a pu faire disparaître tout germe, le taux d’anticorps antitoxine pertussis peut être dosé dans le sérum du patient.

En fait, cette sérologie n'est en pratique pas accessible en France : la seule sérologie validée est celle du centre national de référence (CNR), utilisant de la toxine purifiée. Aucun test commercial n'étant jugé valide, la sérologie n'est plus remboursée depuis le 15 mars 2011 (cf. texte J.O. du 15 février 2011). Cette sérologie a été pratiquée en tout et pour tout 72 fois pour toute la France en 2012 (voir le rapport annuel d'activité 2013 du Centre national de référence de la coqueluche et autres bordetelloses).

D’autres causes d’une toux rebelle peuvent inclure (en fonction du terrain) : corps étranger trachéo-bronchique chez le jeune enfant, reflux gastro-œsophagien, asthme, tuberculose, mucoviscidose, laryngotrachéite infectieuse, pneumonie, allergies respiratoires, néoplasie pulmonaire, et bronchite.

Des infections à Mycoplasma pneumoniae et à Chlamydia pneumoniae[6], une infection virale (adénovirus, virus parainfluenza, virus respiratoire syncytial)[6], et des infections mixtes avec certains virus[6] peuvent également être la cause.

Dans les années 2000, la coqueluche est l'une des maladies les plus difficiles à éliminer pour lesquelles il existe un vaccin[7]. Elle peut de plus être particulièrement grave pour le nourrisson non vacciné, et auquel la mère ne transmet pas ses anticorps[7]. C'est pour cela qu'il est recommandé aux jeunes parents d'être vaccinés, pour ne pas contaminer leurs enfants qui seront vaccinés à partir de 2 mois. Le rapport bénéfice/risque a été évalué en faveur de la vaccination en France et en Suisse[8]. Ce n'est pas le cas en Allemagne.

La vaccination anti-coqueluche a été développée aux États-Unis dans les années 1940. En France, le premier vaccin coquelucheux a été introduit en 1959 (Vaxicoq) et la vaccination s'est généralisée à partir de 1966 grâce à l'association aux autres vaccins de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite (DTCP et Tetracoq); en 1995, le vaccin anticoquelucheux était combiné avec le composant haemophilus influenzae (Pentacoq)[3]. L'association de la vaccination coquelucheuse non obligatoire à des vaccinations obligatoires n'est pas sans incidences juridiques. Le maintien d'une bonne couverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité coquelucheuse[9].

Il existe deux principaux types de vaccins :

• les vaccins anti-coquelucheux à germes entiers : ils sont constitués du germe entier de Bordetella pertussis, bactérie responsable de la coqueluche, qui a été inactivée à la chaleur ou chimiquement. Cependant ces vaccins peuvent comporter certaines réactions indésirables qui incitèrent dès les années 1940 les chercheurs à développer des vaccins acellulaires. Le vaccin à germe entier offre une protection contre la maladie, mais pas contre l'infection : une personne ainsi vaccinée peut être porteuse asymptomatique de Bordetella pertussis[10] ;
• les vaccins anti-coquelucheux acellulaires : ils ont été développés au Japon dans les années 1970/80. Ils comportent de 2 à 5 antigènes de Bordetella pertussis. Ils sont beaucoup plus coûteux que les vaccins à germes entiers, ce qui a retardé leur adoption dans les pays développés et est encore un obstacle à leur adoption dans les pays en voie de développement. Ils ont une efficacité inférieure de 5 à 10 % aux vaccins à germes entiers (une étude de 2003 donnait au vaccin acellulaire une efficacité équivalente[11]). Le recul est également insuffisant pour évaluer la durée de sa protection. Néanmoins, il présente une meilleure tolérance (moins d’effets indésirables).

Ces deux types de vaccins sont tous deux largement utilisés dans les pays occidentaux. Le deuxième vaccin présente moins d’effets secondaires que le premier mais il confère une moins bonne immunité. Certains pays utilisent donc le vaccin à germes entiers pour la primo-vaccination et le vaccin acellulaire pour les doses de rappel dans les tranches d’âge supérieures. D’autres, comme l’Allemagne et la Suède, utilisent le vaccin acellulaire aussi bien pour la primo-vaccination que pour les rappels.

Ces vaccins sont administrés en deux injections à 2 et 4 mois. Cependant, étant donné l’immaturité du système immunitaire des nourrissons, ils ne confèrent une immunité correcte que vers 4 à 6 mois. Cette population de nourrissons trop jeunes pour être complètement vaccinés ont les taux de morbidité et de mortalité les plus élevés[12]. Un rappel est ensuite recommandé à 11 mois, puis à 6 ans.

En France, un vaccin tétravalent contenant une dose de vaccin anti-coquelucheux acellulaire est destiné aux adolescents et adultes pour les rappels. En effet, à la suite de la recrudescence de la coqueluche, un rappel tardif à 11-13 ans est conseillé depuis 1998. De même, depuis 2004, ce rappel est également recommandé aux jeunes parents, aux personnes à risque et au personnel de santé en contact avec des nouveau-nés.

En raison d'une recrudescence du nombre de cas de coqueluche dans le monde[12], il est recommandé dans un certain nombre de pays aux femmes enceintes de se faire vacciner. Cette vaccination apporte une protection au bébé importante et diminue le risque d'attraper la coqueluche de plus de 90 % jusqu' au 2^ème mois et de 69 % la première année[13] - [14] - [12] - [15]. L'enfant est normalement vacciné à 2 et 4 mois et est immunisé à partir de 6 mois contre la maladie. L'immunité est plus faible après la 8^ème semaine et ce, malgré la première vaccination[16].

Les effets indésirables peuvent inclure : fièvres, survenue d'érythème (rougeur cutanée), réactions du système nerveux par des convulsions, de spasmes des muscles, survenue de réactions inflammatoires, état de choc et autres réactions rares[17]

Les contre-indications peuvent inclure : des antécédents d'allergie, des réactions intenses à d'autres vaccins, les encéphalopathies évolutives, fièvre (égale ou supérieur à 40 °C), une affection chronique, des affections graves de l'appareil pulmonaire, lorsque la survenue de manifestations neurologiques est constatée, il est déconseillé de procéder aux injections suivantes.

Les études sur les effets indésirables des vaccinations maternelles n'ont pas montré d'effets indésirables graves chez la mère et l'enfant[12]. Une étude en Angleterre portant sur 20 074 femmes ayant reçu le vaccin durant leur grossesse montre qu'il n'y a pas de preuve de risques accrus pour la mère et l'enfant à naître[18].

Le profil habituel des personnes atteintes de la coqueluche a changé, du fait de la large couverture vaccinale. Elle est devenue presque absente de la tranche d’âge cible (6 mois à 10 ans) mais elle est en pleine émergence chez les jeunes adultes. La coqueluche est devenue tardive et atypique. Dans cette nouvelle population cible, la coqueluche se manifeste avec des symptômes peu caractéristiques car elle est encore partiellement immunisée par les vaccins reçus pendant l’enfance. De ce fait, elle est difficile à diagnostiquer et elle fait plus penser à un gros rhume. Elle est rarement mortelle chez l’adulte. L’adulte représente un réservoir important de la maladie et une source majeure de transmission de l'infection aux nourrissons. Il est donc le plus souvent responsable de la contamination de nourrissons trop jeunes pour avoir eu une vaccination complète. Leur vaccination s’étale sur trois injections à 2, 3 et 4 mois mais elle ne confère une immunité correcte que vers 4 à 6 mois dû au fait de l’immaturité du système immunitaire. Si l’âge de nourrisson est inférieur à 3 mois, il sera systématiquement hospitalisé.

Pour diminuer cette recrudescence de la coqueluche, les deux solutions en vigueur incluent la vaccination des adultes, des adolescents et des nourrissons. En France depuis 1998, un rappel du vaccin « acellulaire » est proposé aux enfants dès l’âge de 11 ans. En 2004, cette recommandation de rappel est aussi conseillée pour les adultes en contact avec des nourrissons tels que des professionnels ou des futurs parents. Mais la participation des adolescents et des adultes à des programmes de vaccination est mauvaise.

Pour une protection optimale chez les nourrissons, il est nécessaire de faire 3 injections du vaccin à 1 mois d’intervalle[28]. De ce fait, ils ne seraient pas totalement protégés jusqu’à l’âge de 4 mois. Cependant ces 2 solutions ne présentent pas une efficacité optimale d’où la recherche d’une troisième solution par les chercheurs de l’INSERM : le développement d’un nouveau vaccin.

La coqueluche est une maladie infectieuse très contagieuse surtout dans sa première phase alors qu'elle passe souvent inaperçue. La transmission s’opère par voie aérienne, la bactérie à l’origine de la maladie se propageant par des gouttelettes de salive expulsées lors de la toux ou d'un éternuement. Une fois dans les voies respiratoires, la bactérie Bordetella pertussis se multiplie sur l’épithélium cilié respiratoire de la trachée et des bronches. Elle diffuse plusieurs toxines spécifiques qui provoquent la maladie : la coqueluche est une maladie toxinique.

La source de contamination est essentiellement constituée par les enfants d’âge préscolaire ou scolaire (maladie infantile), et aussi par les adultes et sujets âgés dont les symptômes sont souvent mal identifiés (porteurs sains). Le taux d’attaque est de 70-80 % si le contact est proche. Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Ceci permet une action préventive en traitant rapidement les autres malades pour éviter la propagation de la maladie, notamment chez les sujets à risque : nouveau-nés, petits nourrissons et femmes enceintes, asthmatiques, etc.

Les facteurs de risque de contamination sont notamment la promiscuité avec un malade (exposition aux sécrétions émises lors de la toux prolongée et répétée, surtout une enceinte petite et fermée, et quand le contaminateur se trouve dans une phase plus précoce de sa maladie (dont la contagiosité diminue avec le temps : maximale en phase catarrhale (où le patient tousse), et devenant nulle après cinq jours de traitement antibiotique efficace. Sans traitement, la phase contagieuse peut durer trois semaines.

Une toux chronique non diagnostiquée sur trois chez l'adulte est le fait d'une personne atteinte de coqueluche[29].

• Bordetella pertussis
• Jules Crochet
• Liste des bactéries pathogènes pour l'être humain
• Liste de maladies infectieuses
• Pédiatrie

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