Simulation de maladie

Dans la Bible hébraïque , le roi David feint la démence envers Akish , roi des Philistins ( I Sam. 21: 10-15). Cela a été interprété, non pas comme une feinte, mais comme une véritable épilepsie ou une maladie grave, et la Septante utilise des mots qui indiquent clairement ce sens[8]. Ulysse aurait également simulé la démence afin d'éviter de participer à la guerre de Troie[9] - [10].

En Grèce, la simulation est un moyen d'exprimer son refus du service public (contributions obligatoires), alors qu'à Rome, c'est un grand moyen d'échapper au service militaire. Le simulateur supposé n'est guère soumis à un examen médical proprement dit, son état est apprécié par un juge, un consul ou un stratège, avec « de fortes chances de se tromper »[11].

Une première mention médicale de simulation date de l'époque romaine, par Galien qui signale deux cas dans une courte monographie intitulée Quomodo morbum simulantes sint deprehendendi (Comment on doit découvrir ceux qui simulent une maladie) : un patient simulait des coliques pour éviter une réunion publique, tandis que l'autre simulait un genou blessé pour éviter d'accompagner son maître dans un long voyage[12].

Pour détecter la simulation, Galien utilise son sens commun : il recherche l'éventuel mobile car « c'est pour de multiples raisons que les gens feignent d'être malades ». Sa méthode est celle des médecins jusqu'au XIX^e siècle : il note les discordances entre l'examen clinique, les réponses des malades et la façon dont ils répondent, le début et l'arrêt immédiats des troubles. Galien trouve plaisir à montrer son habileté diagnostique. Sa démarche n'a rien d'officiel, et il ne porte pas de jugement moral. Il agit pour sa propre expérience personnelle. C'est seulement à la fin du XIX^e siècle que des médecins reconnaitront que le fait même de simuler témoigne d'un type de caractère qui mérite une approche médicale[13].

Au Moyen Âge, les hôpitaux des Antonins étaient exclusivement réservés aux malades du « mal des ardents » ou ergotisme, et obligation était faite de démasquer toute supercherie pour obtenir soins, hébergement et nourriture[14].

Le malingreux, ou une contorsion de jambe pour simuler une grave infirmité. Eau-forte sur papier (1622-1623) de Jacques Callot.

Ambroise Paré, dans son livre Des monstres et prodiges (1558), chapitres XX à XXIV[15], traite des impostures de ceux qui feignent d'être sourds-muets, ou encore sur les moyens utilisés pour simuler des maladies, dont la lèpre ou le cancer du sein[16]. Par exemple, le chapitre XX est intitulé « Exemple de l'artifice des méchants gueux de l'ostière » : un gueux de l'ostière (mendiant de porte à porte) cachait son bras sain derrière son dos dans un manteau, en présentant à la place le bras d'un pendu qu'il avait découpé lui-même, afin d'obtenir l'aumône de Saint Antoine[15] (saint guérisseur de l'ergotisme).

Pierre Pigray (1532-1613), chirurgien d'Henri IV, traite des simulations chez « les faineants qui se disent estre malades et ne le sont point » dans son Épitome des préceptes de médecine et chirurgie (1612). Il donne des cas de simulation lors du toucher royal des écrouelles, où les malades recevaient aussi une pièce d'argent.

Giovanni Battista Selvatico ou Jean-Baptiste Sylvaticus (1550-1621) publie à Milan en 1595, un traité sur les maladies simulées Institutio Medica de iis qui morborum simulant deprehensis. Il reprend un genre littéraire médical, inauguré par Galien, celui de présenter les moyens inventifs des simulateurs et de mettre en garde les médecins et chirurgiens[17].

Les principaux auteurs de ce genre sont Paolo Zacchias (1584-1659), Friedrich Hoffmann (1660-1740), Anton de Haen (1704-1776) qui traitent des maladies simulées dans un cadre qui sera celui de la médecine légale ou judiciaire[17].

Différents types de simulation sont bien représentés dans les eaux-fortes et gravures de Jacques Callot (1592-1635) sur les gueux contrefaits[18].

À Paris, sous l'Ancien Régime, les gueux contrefaits se réunissaient dans une zone dite la cour des miracles.

À partir du XVI^e siècle, le fait de « se procurer une maladie de commande » ou maladie diplomatique est un moyen de calcul stratégique dans le cadre de relations politiques et courtisanes[19].

Dans son manuel sur l’ascension sociale, l’anglais George Puttenham (1530-1590) conseille à l'aspirant courtisan d’avoir « une maladie dans sa manche et de se débarrasser ainsi d’autres importunités plus importantes » et suggère de feindre une « hydropisie sèche [...] ou quelque autre maladie peu connue, que le commun ne peut juger, et que le médecin ne soigne guère en n'ayant pas de raisons de se méfier »[20].

Se faire savoir malade à des moments propices ou décisifs est pratique courante chez les Grands, y compris les Papes (par exemple, Alexandre VII dans ses rapports avec la France[21], ou Sixte V au moment de son élection). Le prétexte de maladie sert à de nombreux usages[19] :

• Temporiser, attendre et voir, prendre du recul, retarder une décision...
• Signifier son mécontentement, ne pas se déplacer, s'éloigner, refuser une rencontre ou une invitation...

Aux XVI^e et XVII^e siècles, les cures thermales sont un prétexte de manœuvres politiques et diplomatiques. « Prendre les Eaux » est un moyen de s'éloigner, d'éviter un conflit ou de se rencontrer discrètement[19].

À la cour de France, les courtisans présentent souvent les mêmes maladies que le souverain. Après l'opération de la fistule anale de Louis XIV, plus de trente courtisans simulèrent la maladie en demandant à être opéré à la manière du roi[22].

Dans son Traité de médecine légale (1813), François-Emmanuel Fodéré (1764-1835) relate des cas de simulations de convulsions, où la reconnaissance est facile, et de douleurs beaucoup plus difficiles à distinguer des douleurs « véritables ». Il est l'un des premiers à s'interroger sur le rôle éthique du médecin : il préfère être indulgent plutôt que de risquer d'être injuste, mais d'autres répliquent qu'il vaut mieux être rigoureux pour éviter les abus[23].

Les maladies simulées deviennent un sujet important de médecine militaire (armée et marine) avec l'instauration de la conscription. De nombreux travaux systématiques sont publiés en France, en Allemagne, et en Angleterre. Ils visent à répertorier les moyens et procédés utilisés par les conscrits pour éviter le service obligatoire, ou par les soldats cherchant à se soustraire aux ordres. En France, la simulation de maladie dermatologique est étudiée en détail lors des guerres de 1870-1871 et de 1914-1918[24].

Dans ce cadre, et en temps de guerre, les mutilations volontaires pour s'éloigner de la ligne de front sont un problème récurrent à partir des guerres napoléoniennes. Durant la première guerre mondiale, les poudres pyroxylées remplacent la poudre noire, et des médecins constatent qu'à bout portant ou touchant, les lésions par arme à feu laissent un tatouage en cocarde plus ou moins caractéristique, et telle blessure à la main ou au pied est suspecte. Les risques d'erreurs restent élevés, et le diagnostic est fait selon l'intention et les circonstances évaluées par l'enquête militaire. Les blessés suspects étaient séparés des autres pour passer en jugement[25].

En sus des dermatoses provoquées (par substance irritante ou caustique), les maladies simulées les plus communes dans l'armée française durant la première guerre mondiale furent[26] :

• Les ictères provoqués par l'ingestion d'acide picrique (composant d'explosif) détectés par la recherche d'acide picramique dans les urines.
• Les fièvres provoquées en se tapant les coudes contre les murs ; les bronchites par cigarette à l'huile ou à des médicaments ; les abcès par auto-injection de pétrole ou de crachat purulent ; les angines rouges par un gargarisme de vin blanc très chaud fortement additionné de poivre.

En France, au cours du XX^e siècle l'administration pénitentiaire s'intéresse aux conditions de vie et d'hygiène des détenus, et se dote d'un personnel médical (Hôpital central des Prisons de France à Fresnes). Selon l'un de ses médecins-chef, Jean Albert-Weil, Le médecin des prisons doit « soigner et protéger les détenus qui sont vraiment malades. Un détenu malade pour le médecin n'est pas un détenu ; il est un malade qui a droit à toute sa sollicitude, à tout son dévouement »[27].

Mais si ce même médecin peut se montrer consciemment indulgent, « il ne doit jamais perdre la face en laissant apparaitre qu'il est une dupe ». Détecter les maladies simulées permet au médecin de prison d'établir un lien de confiance avec les détenus malades d'une part, et avec son administration d'autre part[27].

La création de l'assurance sociale (travail, accidents et maladies) implique le problème de fraudes éventuelles. L'absentéisme est difficile à distinguer d'une véritable fatigue ou usure au travail, de même que « l'exagération » dans les conséquences et séquelles d'accident du travail, malgré le développement d'une médecine de contrôle[28].

À l'époque moderne, peu de cas sont aussi célèbres que celui étudié par Harold Garfinkel. Il s'agit d'Agnes Torres (en)[29], femme trans née en 1937 qui aurait feint un syndrome d'intersexuation (celui du testicule féminisant) dans les années 1950 en prenant des œstrogènes prescrits à sa mère à la suite d'une hystérectomie pour obtenir une chirurgie de réattribution sexuelle sans subir la stigmatisation et les discriminations alors associées à la transidentité [30].

Les médecins pensent souvent qu’ils peuvent détecter ou exclure la simulation, en examinant soigneusement[31] :

1. Les discordances entre le comportement de la personne et l'écoute prolongée de son histoire détaillée.
2. Une étude approfondie de sa personnalité (histrionique ou antisociale).
3. Le statut légal de la personne.
4. Poser des questions courtes et noter les réponses contradictoires.
5. Poser des questions ouvertes sur des symptômes ne concernant pas la maladie présentée par le patient, ce qui peut induire des réponses positives à toute question.
6. Penser à l'exagération de symptômes psychiatriques comme l'hallucination et le délire.

L'examen clinique doit être répété, de façon variable et prolongé.

Le diagnostic se base ainsi sur l'interrogatoire, la clinique, des examens de laboratoire et d'imagerie excluant une maladie organique, et des tests psychologiques (tests de personnalité, test de mémoire...)[34] comme le SIMS.

Il n’existe aucune examen permettant de déterminer avec certitude si un patient présente une volonté de simulation.

Dans la plupart des cas, déclarer catégoriquement qu'un individu simule nécessite un aveu explicite de sa part. Poser un diagnostic de simulation supposerait la réalisation d'une procédure exhaustive de diagnostic (élimination de maladies rares ou inexpliquées). Une telle démarche n'est pas faisable pour des raisons pratiques, en raison du coût, et pour la santé du patient (exposition à des procédures inutiles présentant un risque). Il s'agit là de limitations en termes de ressources, de temps et de responsabilité.

Puisqu'une évaluation, formelle ou informelle, de la simulation met fin au processus médical, cela peut sembler une bonne option pour le médecin et l'aider à faire face à la dissonance cognitive liée à son incapacité à diagnostiquer et à traiter efficacement un patient dans des conditions contraignantes. Les médecins finissent par se fier à leur intuition et à leur sens clinique, ce qui s'est révélé peu fiable.

Dans deux études, des médecins expérimentés, y compris des psychiatres, n'ont pas réussi à obtenir de meilleurs résultats que la chance lorsqu'on leur a demandé de détecter des patients menteurs et simulateurs. Dans 12 autres études, les taux de détection des patients simulés étaient compris entre 0 et 25%[35].

De véritables problèmes neurologiques et psychiatriques peuvent donner des faux positifs. Les patients souffrant d'une maladie inexpliquée peuvent être en butte aux médecins, lorsqu'ils souhaitent recevoir des soins spécialisés. Ces cas peuvent s'apparenter à de la simulation, mais le patient a toujours besoin de soins médicaux .