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Trouble factice

Le trouble factice (ou pathomimie) est un trouble mental au cours duquel le sujet éprouve le besoin morbide de simuler une maladie en s'imposant des signes ou des symptômes, et en pouvant aller pour cela jusqu'à endommager son propre corps pour y provoquer délibérément des lésions. Cette attaque du corps est alors volontaire, consciente, et ne vise pas à un avantage direct.

Pathomimie
Classification et ressources externes
CIM-10 F68.1
CIM-9 300.16
MeSH D005162

Wikipédia ne donne pas de conseils médicaux Mise en garde médicale

Diagnostic

DĂ©finition

Au cours de la pathomimie, le sujet crée délibérément ou simule les symptômes d'une maladie physique ou d'un trouble mental puis demande l'aide d'un médecin. Il multiplie les examens et parfois même les interventions chirurgicales aboutissant parfois à des complications médicales graves.

La classification internationale des maladies (CIM-10) en donne la définition suivante : « Simulation répétée de symptômes, sans objectifs évidents, avec parfois automutilation dans le but de provoquer des signes ou des symptômes. Les motifs ne sont pas clairs, et probablement internes, visant à obtenir un rôle de malade et s’accompagnent souvent d’une perturbation nette de la personnalité et des relations. »

Critères diagnostiques

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) en rend opérationnels les critères diagnostiques de la façon suivante :

  • A. Production ou simulation intentionnelle de signes ou de symptĂ´mes physiques ou psychologiques
  • B. La motivation qui sous-tend ce comportement est l'adoption du rĂ´le de malade
  • C. On n'identifie pas de motifs extĂ©rieurs Ă  ce comportement (gain financier, Ă©chapper Ă  une responsabilitĂ©)

Le DSM-IV-TR en diffĂ©rencie 3 sous-types :

  • 300.16 Trouble factice avec prĂ©dominance de signes et symptĂ´mes psychologiques
  • 300.19 Trouble factice avec prĂ©dominance de signes et symptĂ´mes physiques
  • 300.19 Trouble factice avec association de signes et symptĂ´mes psychologiques et physiques

Comme dans tout diagnostic psychiatrique, il conviendra de chercher un trouble de la personnalité.

Caractéristiques cliniques

Il est rare qu'un patient présente exclusivement des signes et symptômes psychologiques dans le cadre d'un trouble factice. Lorsque c'est le cas, on est généralement en présence d'un syndrome de Münchhausen et la mythomanie peut être particulièrement évidente[1].

Les troubles mentaux simulés ont habituellement une présentation atypique, parfois même caricaturale. Il est fréquent d'observer des discordances entre les symptômes rapportés par les patients et les observations objectives des soignants. La réponse aux traitements usuels est pauvre et il est fréquent que les manifestations symptomatiques s'exacerbent lorsque le patient se sait observé[1].

Différentes formes

Toutes les spécialités médicales peuvent être concernées.

Il faut signaler également le syndrome de Münchhausen, initialement décrit en 1951 par le Dr Richard Asher[4], survenant préférentiellement chez l'homme et fréquemment associé à des comportements d'errance et de mythomanie.

Compte tenu du manque d'études le caractérisant, le DSM-IV-TR classe le trouble factice par procuration (syndrome de Münchhausen par procuration)[5] - [6], parmi les troubles nécessitant des études complémentaires. Il s'agit d'un trouble au cours duquel un adulte (généralement une mère) produit des signes ou symptômes médicaux chez son enfant. Pour sa part, la CIM-10 classe le syndrome de Münchhausen par procuration comme une forme de maltraitance sur mineur (abus à enfant) et non comme un trouble factice.

DĂ©marche diagnostique

Prenons l'exemple de lésions de grattage retrouvées chez un patient qui dit se gratter (prurit) en permanence :

  • il convient tout d'abord d'Ă©liminer une pathologie non psychiatrique : par exemple une gale ou une autre cause de prurit. Le traitement sera alors un acaricide ;
  • il faut ensuite Ă©liminer une erreur de perception de son corps qui entraĂ®ne des hallucinations. Exemple : le sujet perçoit des insectes sur son corps alors que l'on n'en retrouve pas et que le traitement de la gale a Ă©chouĂ© et qu'il n'y a pas d'arguments pour une autre cause. On peut alors envisager le diagnostic de syndrome d'Ekbom. Les neuroleptiques et la psychothĂ©rapie peuvent ĂŞtre utiles dans ce cas ;
  • il faut Ă©liminer une pathologie non psychiatrique rare dans laquelle un nomadisme mĂ©dical avant diagnostic peut ĂŞtre important. Un exemple dans ce contexte pourrait ĂŞtre un Syndrome de SĂ©zary ;
  • lorsque ces Ă©lĂ©ments sont Ă©liminĂ©s, on peut commencer Ă  envisager un trouble factice. Le traitement sera surtout la psychothĂ©rapie.

Diagnostic différentiel

En premier lieu, avant de conclure à un trouble factice, on se doit d'éliminer d'autres pathologies (anomalie non provoquée par le patient).

  • Les pathomimies dermatologiques doivent ĂŞtre distinguĂ©es de la dermatotillomanie[7] et de la trichotillomanie dans lesquelles les excoriations cutanĂ©es et l'alopĂ©cie surviennent Ă  la suite d'un grattage compulsif ou d'un arrachage compulsif de cheveux, cils ou poils. Ces deux troubles sont des troubles du contrĂ´le des impulsions qui n'ont pas pour objet d'assumer le rĂ´le de malade.
  • Dans la simulation, la production intentionnelle des symptĂ´mes est motivĂ©e par des incitatifs extĂ©rieurs plutĂ´t que par l'adoption du rĂ´le de malade. On retrouve des bĂ©nĂ©fices secondaires. L'obtention d'opiacĂ©s ou de compensations financières ainsi que l'Ă©vitement de certaines obligations sont des exemples d'incitatifs externes.
  • Les troubles somatoformes doivent ĂŞtre distinguĂ©s du trouble factice du fait que la production des symptĂ´mes physiques, bien que d'origine psychologique, n'est pas intentionnelle.
  • L'attaque de panique. Elle se manifeste souvent par des symptĂ´mes physiques importants et une peur de mourir, peur de devenir fou. Cependant son Ă©volution est par crise aiguĂ« parfois rĂ©pĂ©tĂ©e (trouble panique). On peut retrouver un facteur dĂ©clenchant.
  • Par dĂ©finition, on ne porte pas un diagnostic de trouble factice chez des personnes qui reconnaissent d'emblĂ©e avoir produit eux-mĂŞmes les signes mĂ©dicaux observĂ©s. L'automutilation est un bon exemple d'une telle situation[1].
  • Une pathologie non psychiatrique rare dans laquelle on peut retrouver un nomadisme mĂ©dical comme dans ce genre de troubles. Le mĂ©decin cherchera Ă  l'Ă©liminer en cherchant des antĂ©cĂ©dents familiaux, des signes gĂ©nĂ©raux non spĂ©cifiques (fièvre, asthĂ©nie, amaigrissement, anorexie), des arthralgies, des chutes de cheveux, une atteinte rĂ©nale ou hĂ©patique. Le patient doit ĂŞtre informĂ© que le fait d'avoir une pathologie non psychiatrique rare est difficile Ă  Ă©liminer. Elle n'est pas forcĂ©ment un facteur de meilleur pronostic qu'un trouble factice. La recherche diagnostic doit se faire en cherchant en prioritĂ© les pathologies non psychiatriques rares curables

Histoire

Bien que la reconnaissance moderne du trouble factice ne remonte qu'à la publication de la 3e édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, en 1980, on retrouve des descriptions de symptômes feints et de signes médicaux induits aussi loin que dans l'Ancien Testament[1]. Par exemple, dans le premier livre de Samuel (1 Samuel 21:11-15), on retrouve la description d'une simulation de la folie par le roi David.

Au IIe siècle après Jésus-Christ, Claude Galien rédigea un traité dans lequel il décrivit les signes médicaux et les symptômes que les gens s'induisaient ou simulaient.

Au XIXe siècle, on recense plusieurs publications sur le sujet. En 1838, le Dr Hector Gavin publia une description des diverses méthodes utilisées par les soldats et marins pour simuler des maladies[8]. Bien que cet ouvrage se concentre surtout sur la simulation de maladie visant à être réformé de l'armée ou exempté de corvées, Gavin notait que certains individus cherchaient plutôt à obtenir de l'attention ou susciter la compassion. En 1853, le Dr Robert Carter utilisa le terme « hystérie tertiaire » pour décrire l'utilisation des manifestations de la maladie pour susciter la sympathie[9].

Au XXe siècle, l'exploration des motivations sous-tendant les comportements factices se poursuivit. En 1934, le Dr Karl Menninger décrivit ce qu'il nomma la « dépendance polychirurgicale » (polysurgical addiction)[10]. Dans cet article, le Dr Menninger postulait la présence de conflits intrapsychiques intenses chez les patients présentant une telle dépendance. La présence d'agressivité marquée contre soi-même et ses médecins/chirurgiens était évoquée, ces derniers étant perçus inconsciemment comme des représentations parentales sadiques. Un article phare sur le sujet fut publié en 1951 par le Dr Richard Asher[4]. Cet article mena à la reconnaissance du nom « syndrome de Münchausen » pour décrire la forme la plus sévère des troubles factices. Asher décrivit une triade associée à ce syndrome, soit le recours à des symptômes simulés pour obtenir une admission hospitalière, l'embellissement de l'histoire personnelle (mythomanie) et la migration d'un milieu hospitalier à un autre. En 1962, le Dr J.C. Barker proposa l'utilisation du terme « syndrome de la dépendance hospitalière[11] » (Syndrome of hospitalisation addiction) comme substitut à la désignation de « syndrome de Münchausen » qu'il jugeait inapproprié du fait qu'il tournait en ridicule les personnes chez qui il se manifeste. Il mit également l'emphase sur la mythomanie, qu'il désigna du terme « pseudologia fantastica (en) », comme une manifestation cardinale de ce syndrome. En 1968, le Dr Herzl R. Spiro publia un article[12] dans lequel il développa davantage la formulation psychodynamique du trouble factice précédemment amorcée par le Dr Menninger. Il proposa que les relations précoces parents-enfant, lorsqu'insatisfaisantes, constituent un facteur étiologique critique du développement de ce trouble. Il identifia plus spécifiquement les carences affectives précoces, les défauts du surmoi et l'incapacité à surmonter les traumatismes précoces comme des enjeux centraux.

Dans ses éditions successives, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux poursuivit le développement du concept de trouble factice. Alors que le DSM-III (1980) décrivait principalement le trouble factice en termes de production et simulation chronique de signes et symptômes physiques, le DSM-III-R (1987) introduisit la possibilité d'une évolution épisodique et de la possibilité que les signes et symptômes soient principalement de nature psychologique. Les formes présentant des symptômes physiques ou psychologiques étaient cependant codées séparément. Avec la publication du DSM-IV (1994), ces deux formes devinrent des sous-types d'un même trouble.

Épidémiologie

Il est difficile d'obtenir des données épidémiologiques fiables sur la prévalence du trouble factice compte tenu de la nature simulée ou induite des symptômes ainsi que de la tendance des personnes qui en souffrent de consulter à des points de service multiples. Ne pouvant se fier aux techniques épidémiologiques standards, on doit faire des inférences à partir d'études de cas cliniques ou de séries de cas[1].

Selon les donnĂ©es qui paraissent les plus fiables, la forme avec prĂ©dominance de signes et symptĂ´mes physiques serait la plus frĂ©quente alors que les 3 sous-types combinĂ©s compteraient pour approximativement 1 % des consultations auprès des professionnels de la santĂ© mentale[13]. Dans une Ă©tude portant sur l'ensemble des patients admis dans un service de neurologie au cours d'une annĂ©e, on rapportait une prĂ©valence observĂ©e de 0,3 % pour le trouble factice[14].

Dans l'ensemble, on considère que le trouble factice se retrouve principalement chez 2 sous-groupes de la population[1]. Alors que le syndrome de MĂĽnchhausen se retrouve principalement chez des hommes d'âge mĂ»r, cĂ©libataires, solitaires et sans emploi, le reste des pathomimes sont principalement des femmes, âgĂ©es entre 20 et 40 ans, qui Ĺ“uvrent dans le domaine de la santĂ© ou sont familières avec celui-ci.

Causes

Psychopathologie

Bien que, dans une approche catégorielle comme celle du DSM-IV-TR, le trouble factice soit distingué des troubles somatoformes et de la simulation, ces troubles peuvent être considérés comme faisant partie d'un même continuum[1]. En effet, dans ces troubles, le dénominateur commun est la création ou l'amplification de signes et symptômes médicaux. Leur différence réside dans le fait que l'objectif visé est conscient ou inconscient et que ce comportement est sous contrôle volontaire ou non.

Dans la littérature, on décrit une comorbidité fréquente avec d'autres troubles mentaux[1], tels les troubles de la personnalité borderline, les troubles de l'humeur ainsi que l'abus ou la dépendance aux substances. Le trouble de la personnalité antisociale serait fréquemment observé en comorbidité avec le syndrome de Münchhausen.

Pour leur part, les théories psychodynamiques proposent que les troubles factices se développent pour répondre à des besoins de dépendance, à des besoins identitaires ou encore à des besoins masochistes[1].

Parfois, on retrouve une prise en charge médicale forte dans l'enfance ou dans l'entourage. Le sujet semble rechercher une relation forte avec des soignants pour répéter ce modèle. Le sujet semblerait vouloir répéter une relation avec un médecin. On retrouve parfois des traumatismes dans l'enfance négligence, abandon .

Traitements

Lorsque le médecin découvre qu'il s'agit d'une pathomimie, il est très fréquent que le patient refuse l'aide psychiatrique qui lui est proposée, et qu'il disparaisse, pour aller répéter le même scénario avec un autre médecin. Il existe très souvent un nomadisme médical.

Le traitement est difficile à mettre en place dans la mesure où le patient refuse généralement le diagnostic et les soins proposés. Le médecin doit avoir établi une relation de bonne qualité avec le patient avant de pouvoir lui proposer une aide sur le plan psychiatrique. Généralement, le patient n'est pas conscient des motivations qui le poussent à répéter ce comportement, et qui seraient liées pour certains auteurs, à des événements douloureux infantiles.

  • Contrat de soin : un contrat de soin avec dĂ©termination d'une frĂ©quence minimale de visite (pas trop souvent) chez un mĂ©decin rĂ©fĂ©rent pour rĂ©interroger et rĂ©examiner le patient peut permettre de rassurer le patient, d'Ă©viter le nomadisme mĂ©dical et de dĂ©tecter l'apparition d'une Ă©ventuelle autre pathologie chez le patient.

MĂ©dicamenteux

Psychothérapie

  • ThĂ©rapie familiale : son but et de mieux identifier et comprendre le besoin d'attention du patient. On apprend Ă  la famille Ă  ne plus encourager les comportements pathologiques.
  • Plusieurs auteurs prĂ©conisent les ThĂ©rapies Cognitivo-Comportementales (TCC).

Pronostic

Bien que les données épidémiologiques soient limitées concernant l'évolution générale des troubles factices, il est connu que les patients présentant un syndrome de Münchhausen acceptent rarement le traitement psychiatrique et, lorsque c'est le cas, l'amélioration des symptômes ne sera habituellement que transitoire[1].

Bibliographie

  • Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e Ă©dition, texte rĂ©visĂ© (DSM-IV-TR). 2000. Association amĂ©ricaine de psychiatrie.
  • Classification internationale des maladies (CIM-10). Organisation mondiale de la santĂ©.
  • (en) M.D. Feldman et C.V. Ford, Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry, Philadelphie, Lippincott Williams & Wilkins, , 7e Ă©d. (ISBN 0-683-30128-4), chap. 17, p. 1533-1543
  • (en) Munchausen’s syndrome (Le syndrome de MĂĽnchausen) (The Lancet) par le Dr Asher, 1951 ;1 (6650) : 339-41)

Notes et références

  1. (en) Feldman, Marc D. et Charles V. Ford, Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Lippincott, Williams & Wilkins, 7e éd. (ISBN 978-0-683-30128-1 et 0-683-30128-4), « 17: facticious disorders= », p. 1533-1543.
  2. J. Bernard, Y. Najean, N. Alby, J. D. Rain, « Les anémies hypochromes dues à des hémorragies volontairement provoquées. Syndrome de Lasthénie de Ferjol », Presse méd, vol. 75, no 42,‎ , p. 2087–2090.
  3. (en) P. Tyrer et collaborateurs, « Instrumental psychosis: The Good Soldier Svejk syndrome », Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 94, no 1,‎ , p. 22-25 (ISSN 1758-1095, PMID 11220064, lire en ligne [PDF], consulté le ).
  4. (en) Richard Asher, « Munchausen's syndrome », The Lancet, vol. 257, no 6650,‎ , p. 339-341 (ISSN 0140-6736, PMID 14805062, DOI 10.1016/S0140-6736(51)92313-6, lire en ligne, consulté le ).
  5. (en) R. Meadows, « MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY THE HINTERLAND OF CHILD ABUSE », The Lancet, vol. 310, no 8033,‎ , p. 343-345.
  6. (en) C. Bools, « Factitious illness by proxy. Munchausen syndrome by proxy », The British Journal of Psychiatry, vol. 169, no 3,‎ , p. 268-275 (ISSN 1472-1465).
  7. (en) L.M. Arnold, M.B. Auchenbach et S.L. McElroy, « Psychogenic excoriation: clinical features, proposed diagnosis criteria, epidemiology and approaches to treatement », CNS Drugs, vol. 15,‎ , p. 351-359 (ISSN 1179-1934, PMID 11475941).
  8. (en) Hector Gavin, On the Feigned and Facticious Diseases of Soldiers and Seamen, on the Means Used to Simulate or Produce Them, and on the Best Modes of Discovering Impostors, University Press, Edimburgh, .
  9. (en) Robert B. Carter, On the Pathology and Treatment of Hysteria, John Churchill, London, .
  10. (en) Karl Menninger, « Polysurgery and Polysurgical Addiction », The Psychoanalytic Quaterly, vol. 3,‎ , p. 173-199.
  11. (en) J.C. Barker, « The Syndrome of Hospital Addiction(Munchausen Syndrome) », The British Journal of Psychiatry, vol. 108,‎ , p. 167-182.
  12. (en) Herzl R. Spiro, « Chronic Factitious Illness, Munchausen's Syndrome », Archives of General Psychiatry, vol. 18, no 5,‎ , p. 569-579.
  13. (en) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : DSM-IV-TR., American Psychiatric Association, , 4e Ă©d., 943 p. (ISBN 0-89042-024-6), p. 513-517.
  14. (en) Michael Bauer, « Neurological Syndromes in Factitious Disorder : The Journal of Nervous and Mental Disease », Journal of Nervous & Mental Disease, vol. 184, no 5,‎ , p. 281-288 (ISSN 0022-3018, PMID 8627273, lire en ligne, consulté le ).
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