Trouble factice

Au cours de la pathomimie, le sujet crée délibérément ou simule les symptômes d'une maladie physique ou d'un trouble mental puis demande l'aide d'un médecin. Il multiplie les examens et parfois même les interventions chirurgicales aboutissant parfois à des complications médicales graves.

La classification internationale des maladies (CIM-10) en donne la définition suivante : « Simulation répétée de symptômes, sans objectifs évidents, avec parfois automutilation dans le but de provoquer des signes ou des symptômes. Les motifs ne sont pas clairs, et probablement internes, visant à obtenir un rôle de malade et s’accompagnent souvent d’une perturbation nette de la personnalité et des relations. »

Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) en rend opérationnels les critères diagnostiques de la façon suivante :

• A. Production ou simulation intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques
• B. La motivation qui sous-tend ce comportement est l'adoption du rôle de malade
• C. On n'identifie pas de motifs extérieurs à ce comportement (gain financier, échapper à une responsabilité)

Le DSM-IV-TR en différencie 3 sous-types :

• 300.16 Trouble factice avec prédominance de signes et symptômes psychologiques
• 300.19 Trouble factice avec prédominance de signes et symptômes physiques
• 300.19 Trouble factice avec association de signes et symptômes psychologiques et physiques

Comme dans tout diagnostic psychiatrique, il conviendra de chercher un trouble de la personnalité.

Il est rare qu'un patient présente exclusivement des signes et symptômes psychologiques dans le cadre d'un trouble factice. Lorsque c'est le cas, on est généralement en présence d'un syndrome de Münchhausen et la mythomanie peut être particulièrement évidente[1].

Les troubles mentaux simulés ont habituellement une présentation atypique, parfois même caricaturale. Il est fréquent d'observer des discordances entre les symptômes rapportés par les patients et les observations objectives des soignants. La réponse aux traitements usuels est pauvre et il est fréquent que les manifestations symptomatiques s'exacerbent lorsque le patient se sait observé[1].

• Anémie par saignements provoqués, comme dans le syndrome de Lasthénie de Ferjol[2]
• Pathomimies dermatologiques (ce sont les plus fréquentes) : ulcérations, abcès par injection sous-cutanée de liquides septiques, brûlures par frottements, bulles par brûlures localisées, etc.
• Pathomimies vasculaires : hémorragie par prise d'anticoagulants oraux, œdème par garrottage d'un membre, etc.
• Hypoglycémie par prise occulte d'insuline
• Psychoses instrumentales, survenant le plus souvent chez des individus ayant antérieurement présenté d'authentiques symptômes psychotiques[3].
• Crises convulsives factices chez des patients authentiquement épileptiques

Toutes les spécialités médicales peuvent être concernées.

Il faut signaler également le syndrome de Münchhausen, initialement décrit en 1951 par le Dr Richard Asher[4], survenant préférentiellement chez l'homme et fréquemment associé à des comportements d'errance et de mythomanie.

Compte tenu du manque d'études le caractérisant, le DSM-IV-TR classe le trouble factice par procuration (syndrome de Münchhausen par procuration)[5] - [6], parmi les troubles nécessitant des études complémentaires. Il s'agit d'un trouble au cours duquel un adulte (généralement une mère) produit des signes ou symptômes médicaux chez son enfant. Pour sa part, la CIM-10 classe le syndrome de Münchhausen par procuration comme une forme de maltraitance sur mineur (abus à enfant) et non comme un trouble factice.

Prenons l'exemple de lésions de grattage retrouvées chez un patient qui dit se gratter (prurit) en permanence :

• il convient tout d'abord d'éliminer une pathologie non psychiatrique : par exemple une gale ou une autre cause de prurit. Le traitement sera alors un acaricide ;
• il faut ensuite éliminer une erreur de perception de son corps qui entraîne des hallucinations. Exemple : le sujet perçoit des insectes sur son corps alors que l'on n'en retrouve pas et que le traitement de la gale a échoué et qu'il n'y a pas d'arguments pour une autre cause. On peut alors envisager le diagnostic de syndrome d'Ekbom. Les neuroleptiques et la psychothérapie peuvent être utiles dans ce cas ;
• il faut éliminer une pathologie non psychiatrique rare dans laquelle un nomadisme médical avant diagnostic peut être important. Un exemple dans ce contexte pourrait être un Syndrome de Sézary ;
• lorsque ces éléments sont éliminés, on peut commencer à envisager un trouble factice. Le traitement sera surtout la psychothérapie.

En premier lieu, avant de conclure à un trouble factice, on se doit d'éliminer d'autres pathologies (anomalie non provoquée par le patient).

• Les pathomimies dermatologiques doivent être distinguées de la dermatotillomanie[7] et de la trichotillomanie dans lesquelles les excoriations cutanées et l'alopécie surviennent à la suite d'un grattage compulsif ou d'un arrachage compulsif de cheveux, cils ou poils. Ces deux troubles sont des troubles du contrôle des impulsions qui n'ont pas pour objet d'assumer le rôle de malade.

• Dans la simulation, la production intentionnelle des symptômes est motivée par des incitatifs extérieurs plutôt que par l'adoption du rôle de malade. On retrouve des bénéfices secondaires. L'obtention d'opiacés ou de compensations financières ainsi que l'évitement de certaines obligations sont des exemples d'incitatifs externes.

• Les troubles somatoformes doivent être distingués du trouble factice du fait que la production des symptômes physiques, bien que d'origine psychologique, n'est pas intentionnelle.

• L'attaque de panique. Elle se manifeste souvent par des symptômes physiques importants et une peur de mourir, peur de devenir fou. Cependant son évolution est par crise aiguë parfois répétée (trouble panique). On peut retrouver un facteur déclenchant.

• Le syndrome de Ganser, antérieurement considéré comme un trouble factice, est désormais classifié comme un trouble dissociatif.

• Par définition, on ne porte pas un diagnostic de trouble factice chez des personnes qui reconnaissent d'emblée avoir produit eux-mêmes les signes médicaux observés. L'automutilation est un bon exemple d'une telle situation[1].

• Une pathologie non psychiatrique rare dans laquelle on peut retrouver un nomadisme médical comme dans ce genre de troubles. Le médecin cherchera à l'éliminer en cherchant des antécédents familiaux, des signes généraux non spécifiques (fièvre, asthénie, amaigrissement, anorexie), des arthralgies, des chutes de cheveux, une atteinte rénale ou hépatique. Le patient doit être informé que le fait d'avoir une pathologie non psychiatrique rare est difficile à éliminer. Elle n'est pas forcément un facteur de meilleur pronostic qu'un trouble factice. La recherche diagnostic doit se faire en cherchant en priorité les pathologies non psychiatriques rares curables

Bien que, dans une approche catégorielle comme celle du DSM-IV-TR, le trouble factice soit distingué des troubles somatoformes et de la simulation, ces troubles peuvent être considérés comme faisant partie d'un même continuum[1]. En effet, dans ces troubles, le dénominateur commun est la création ou l'amplification de signes et symptômes médicaux. Leur différence réside dans le fait que l'objectif visé est conscient ou inconscient et que ce comportement est sous contrôle volontaire ou non.

Dans la littérature, on décrit une comorbidité fréquente avec d'autres troubles mentaux[1], tels les troubles de la personnalité borderline, les troubles de l'humeur ainsi que l'abus ou la dépendance aux substances. Le trouble de la personnalité antisociale serait fréquemment observé en comorbidité avec le syndrome de Münchhausen.

Pour leur part, les théories psychodynamiques proposent que les troubles factices se développent pour répondre à des besoins de dépendance, à des besoins identitaires ou encore à des besoins masochistes[1].

Parfois, on retrouve une prise en charge médicale forte dans l'enfance ou dans l'entourage. Le sujet semble rechercher une relation forte avec des soignants pour répéter ce modèle. Le sujet semblerait vouloir répéter une relation avec un médecin. On retrouve parfois des traumatismes dans l'enfance négligence, abandon .

• inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine . Ils sont surtout justifiés quand il existe un épisode dépressif majeur sous-jacent.

• Thérapie familiale : son but et de mieux identifier et comprendre le besoin d'attention du patient. On apprend à la famille à ne plus encourager les comportements pathologiques.
• Plusieurs auteurs préconisent les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC).