Psycho-oncologie pédiatrique

Plusieurs recherches indiquent que les enfants et les familles, après le choc initial de l'annonce du diagnostic (choc qui est normal et ne relève pas de la psychopathologie), s'adaptent à cette nouvelle situation et retournent à leur fonctionnement psychologique initial. En d'autres termes, malgré les émotions de tristesse et d'anxiété intenses, ou de détresse, petit à petit, dans leur grande majorité (environ 65 %), les familles s'adaptent et ne développent pas de troubles psychiatriques dans le long terme[3]. Ainsi, de nombreuses recherches montrent que sur le long terme, les survivants d'un cancer de l'enfance n'ont pas de problèmes psychologiques ou sociaux plus importants que dans la population tout venant[7] et sont extraordinairement résilients face à cette lourde épreuve[8] - [9]. Cela ne signifie par que les enfants et leur famille n'aient pas besoin de soutien psychologique, mais celui-ci doit être adapté, spécifique, et ne relève pas forcément de la psychothérapie. Les réactions des familles sont très hétérogènes[3] - [7].

Dans ce contexte, en effet, les réactions de détresse (cf. détails ci-dessous), de stress ou de tristesse, sont des réactions jugées normales. La chercheuse et psycho-oncologue américaine Anne Kazak a mis au point une échelle de détection des problèmes psychologiques observés dans les familles d'enfants malades (Psychosocial Assessment Tool, PAT), permettant de détecter les familles à risque et dont les besoins en soutien psychosocial et en santé mentale sont les plus importants[10] - [11]. Elle propose un modèle préventif de santé publique basé sur cette échelle, dans lequel les familles ayant les scores de détresse les plus élevés devraient bénéficier de soins cliniques spécialisés[3]. Selon son modèle, les psycho-oncologues devraient, pour toutes les familles, proposer un soutien sous forme d'informations et de soutien émotionnel, ainsi que des entretiens ou tests réguliers pour détecter les éventuelles difficultés qui peuvent surgir au cours des traitements. Un tel suivi devrait suffire pour environ 60 à 65 % des familles. Des interventions psychologiques brèves peuvent également les aider à diminuer leur détresse[3] - [10]. Cependant, pour environ 20 à 25 % des familles, des risques existent que les difficultés s'aggravent ou interfèrent avec les traitements : anxiété trop importante de l'enfant, douleur, détresse parentale importante, et autres problèmes. Ces familles devraient bénéficier d'interventions supplémentaires, spécifiquement choisies en fonction des symptômes observés[10]. Enfin, pour environ 10 % des familles, des traitements plus prolongés et psychothérapeutiques sont recommandés. Il s'agit de familles où des troubles psychopathologiques sont observés (par exemple des problèmes de comportement chez l'enfant)[10].

Certains membres de la famille (enfant malade, parent, fratrie) ressentent dans une grande détresse qui, si elle est trop intense, affecte la gestion du traitement médical de l'enfant. La psychiatre américaine Jimmie C. Holland qui a joué un rôle essentiel dans le développement de la discipline de psycho-oncologie définit ainsi la détresse observée chez les patients cancéreux ou les parents d'enfants malades : « une expérience désagréable de nature émotionnelle, psychologique ou spirituelle qui interfère avec l’aptitude à gérer le traitement du cancer. Elle se prolonge dans un continuum allant d’un sentiment commun normal de vulnérabilité, de tristesse, de peurs, jusqu’à des problématiques plus majeures comme une anxiété, des attaques de panique, une dépression, ou une crise spirituelle. » (Holland, 2003)[12].

Cette détresse est causée par la gravité de la maladie et la lourdeur des traitements, ainsi que par divers facteurs psychosociaux (isolement ou soutien familial, croyances, deuils antérieurs, etc)[6]. Une revue des études menées de 1997 à 2007 suggère que 27 % des parents souffrent de niveaux cliniques de détresse mesurés jusqu'à cinq années après le diagnostic[13]. Généralement, cette détresse est plus élevée au début de la maladie et diminue pour atteindre, en moyenne, des niveaux normaux trois années après le diagnostic, selon certaines études. En moyenne, les mères souffrent d'un plus grand niveau de détresse que les pères au début de maladie, puis leurs niveaux de détresse diminuent et sont comparables aux niveaux observés chez les pères après une année[5]. Cependant, les réactions sont en fait très hétérogènes. Une minorité significative de parents (estimée entre 18 et 30 %) montre des difficultés psychologiques qui persistent dans le long terme[5]. Les problèmes d'anxiété sont particulièrement fréquents[5].

En 2009, la Société internationale de psycho-oncologie (International Psycho-Oncology Society, IPOS) a proposé que la détresse soit prise en compte durant les traitements, en tant que « sixième signe vital » (les cinq autres sont la température, la pression sanguine, le pouls, le rythme respiratoire, et la douleur)[6] - [14] - [15]. Plusieurs organisations internationales ont appelé à un dépistage systématique de cette détresse chez l'enfant et chez ses parents, dès le début de ses traitements[6]. Ce dépistage est rapide, il se fait par un questionnaire sur papier. L'image qu'un thermomètre gradué de 0 à 10, échelle du thermomètre de détresse[16], est l'instrument psychométrique le souvent utilisé dans ce dépistage[12] - [17]. Cette échelle s'accompagne de plusieurs questions portant sur les symptômes ou problèmes physiques, psychologiques, sociaux, occasionnés par la maladie (puis également par les traitements)[16] - [17].

Ce dépistage permet d'identifier les risques chez les enfants ou dans des familles et de mettre en place des propositions de suivi qui pourront limiter certains problèmes qui pourraient interférer avec le suivi médical[6].

Dans le domaine des études sur le stress, le style ou la stratégie de coping réfère à la manière dont la personne fait face à la situation stressante. Les chercheurs s'accordent sur le fait qu'un style de coping actif (centré sur le problème) est plus bénéfique qu'un style passif ou émotionnel, pour les mères et les pères d'enfants malades[5]. Les parents ayant un style actif ont en moyenne moins d'anxiété, de dépression et de détresse un an après le diagnostic. Les styles de coping bénéfiques aux parents sont divers et dépendent des situations personnelles. Ils incluent un style de réaction actif et « combatif » ; les croyances religieuses ; l'optimisme ; communiquer sur ce cancer ; l'espoir relatif à la situation ; et le soutien social[5].

Enfant dessinant.

L'anxiété est le symptôme le plus souvent rapporté durant le traitement de l'enfant, à la fois par l'enfant et par les parents. Chez l'enfant, l'anxiété prend plusieurs formes[18].

L'anxiété d'anticipation se développe par un phénomène d'apprentissage conditionné : un stimulus (par exemple une odeur, une personne, ou une pièce à l'hôpital), devient associé en mémoire avec la douleur ou les nausées, et ce seul stimulus suffit à provoquer les symptômes physiques. Selon la gravité de ces symptômes, un traitement médicamenteux ou un traitement psychothérapeutique court et spécifique peuvent être proposés (voir ci-dessous le traitement des symptômes spécifiques)[18].

L'anxiété de séparation est très commune : l'enfant se met à craindre les nouvelles personnes, à craindre et à devenir réticent au départ de ses parents, ou développe des cauchemars en rapport avec la séparation de sa famille[18]. Des aménagements de l'espace de vie de l'enfant à l'hôpital peuvent aider à faire diminuer cette anxiété : présence de photos des membres de la famille ; jouets doux (peluches) et objets familiers (doudou) pour les plus jeunes ; distractions (jeux, films)[18].

Les dessins de l'enfant illustrent ses émotions et de son vécu et peuvent être utilisés par le psychologue pédiatrique ou pédopsychiatre à des fins thérapeutiques pour soulager l'enfant des souffrances intenses résultant de la maladie et l'aider à redonner un sens à sa vie et celle de sa famille[19].

La tristesse et l'anxiété étant des réactions normales durant le traitement contre le cancer, la dépression chez l'enfant malade semble sous-estimée ce qui souligne la nécessité pour les services d'oncologie d'impliquer un psychiatre et des évaluations cliniques de la dépression et de l'anxiété dans cette population[18]. Les essais cliniques sur certains anti-dépresseurs associés à une psychothérapie ont montré ont montré une bonne efficacité contre la dépression et l'anxiété sur les enfants et adolescents recevant des traitements contre le cancer[18]. Aux États-Unis, les essais cliniques de grande ampleur sur les ISRI pour les enfants et adolescents traités pour le cancer manquent, alors que les ISRI sont les anti-dépresseurs les plus fréquemment utilisés pour les enfants et adolescents en général[18].

Le délire est rare mais peut également affecter l'enfant à la suite de certains traitements. Ainsi, après transplantation de moelle osseuse, les traitements anesthésiques (avant l'opération), analgésiques (contre les douleurs après l'opération) et les chimiothérapies peuvent affecter le système nerveux central[18]. Les symptômes du délire chez l'enfant sont similaires à ceux de l'adulte : conscience altérée, anxiété, désorientation, hallucinations et apathie. Mais le diagnostic s'avère plus difficile que chez l'adulte. Le traitement d'épisodes délirants est médicamenteux[18].

Associés à la détresse, des symptômes relevant de troubles de stress post-traumatique, l'anxiété et la dépression, d'autres symptômes troubles mentaux indifférenciés et de faibles scores de qualité de vie, sont observés chez les parents durant les traitements puis dans les années qui suivent[5]. Ces problèmes chez les parents, en particulier la dépression maternelle, peuvent avoir des répercussions négatives sur le bien-être psychologique de l'enfant, mais les études longitudinales manquent pour conclure et mieux comprendre l'impact de la détresse parentale sur le développement de l'enfant[5]. Ces problèmes sont d'autant plus graves que les traitements sont lourds. Une étude indique que les troubles de stress post-traumatiques sont deux fois plus nombreux chez les parents lors d'une récurrence de la tumeur[5] - [20].

Pour remédier aux troubles mentaux apparaissant durant le traitement et en particulier aux symptômes post-traumatiques, plusieurs thérapies ont été proposées et évaluées dans des recherches cliniques randomisées. La thérapie basée sur la résolution des problèmes « Problem-Solving Skills Training » (PSST) a montré une bonne efficacité chez des mères d'enfants cancéreux[3] - [21]. Menées sur plusieurs centres de recherche aux États-Unis, deux études impliquant un total de 800 mères d'enfants ayant le cancer ont mis en évidence ses effets bénéfiques. La thérapie consiste à fournir à la mère des stratégies de résilience pour faire face à la maladie de leur enfant, quelques jours ou semaines après le diagnostic. La thérapie permet de réduire la détresse maternelle et produit des effets positifs chez l'enfant malade et le reste de la famille. Elle se montre plus efficace en cela que des psychothérapies moins spécifiques et non directives[22].

Le programme « Surviving Cancer Competently Intervention program » (SCCIP) est un autre exemple de programme d'intervention destinés aux enfants et familles survivant au cancer pour réduire ou prévenir les symptômes de stress post-traumatique. Dans une étude sur 150 adolescents, ce programme a été présenté sur une journée aux adolescents malades, leurs parents et leur fratrie. L'étude a mis en évidence une réduction significative des pensées intrusives chez les pères et des troubles anxieux chez les adolescents[23]. D'autres programmes basés sur la promotion de la résilience psychologique sont également étudiés dans le cadre d'études cliniques randomisées, par exemple, en langue anglaise, le « Promoting Resilience in Stress Managment » (PRISM)[24] ; le « Family Overcoming under Stress » (FOCUS) parmi les programmes digitalisés[25].

Exemple d'échelle de douleur pour un enfant.

Plusieurs sources de douleurs affectent l'enfant qui souffre du cancer. Elles peuvent venir de la maladie elle-même ou des procédures médicales (pose d'intraveineuse, ponction lombaire, aspiration de moelle osseuse, etc.). La douleur a une composante physique mais elle est également en partie cognitive et émotionnelle. Les psycho-oncologues jouent un rôle important dans la gestion de la douleur (et de la détresse qui l'accompagne). Des interventions diverses ont été testées et plusieurs ont démontré leur efficacité pour réduire la douleur lorsque les moyens médicaux ne permettent pas de l'éradiquer complètement[3]. Beaucoup de ces interventions sont basées sur les principes de la psychologie comportementale ou cognitive : distraction, relaxation, hypnothérapie[27] - [28], et thérapies intégrant plusieurs approches (interventions psychologiques et pharmacologiques). Ces thérapies sont plus ou moins efficaces selon les stades de développement de l'enfant. Chez le très jeune enfant, la distraction est plus efficace, tandis que l'imagerie guidée, la relaxation et l'auto-hypnose sont plus efficaces chez les enfants plus mûrs et les adolescents[29].

Jeunes patientes recevant de la chimiothérapie.

Les nausées et vomissements causés par chimiothérapie (NVCC) sont des effets secondaires très fréquemment rapportés. De plus, après plusieurs cycles de chimiothérapie, par un phénomène d'apprentissage conditionné, environ un tiers des patients (mesurés chez les adultes) rapporte ressentir des nausées appelées nausées d'anticipation ou nausées psychologiques[30]. Pour ce second type de nausées, des interventions psychologiques sont possibles pour diminuer l'intensité de ces symptômes.

La Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) et la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) publient régulièrement des recommandations pour la prévention et le traitement des nausées d'anticipation et des vomissements pour les adultes et enfants en chimiothérapie[31] - [32]. Ces recommandations sont régulièrement mises à jour sur la base des nouvelles recherches publiées. En 2016, sur la base d'une revue de la littérature scientifique disponible, ces deux organisations recommandent des traitements pharmaceutiques (benzodiazépines)[33] contre les nausées, ainsi que les interventions comportementales ou psychothérapeutiques pour diminuer nausées et nausées d'anticipation. Les interventions comportementales recommandées sont les suivantes : l'hypnose, la désensibilisation systématique, l'entraînement à la relaxation musculaire ou des traitements combinant la relaxation musculaire et l'hypnose[31].

L'hypnose a été le premier traitement utilisé contre les nausées d'anticipation, et a l'avantage de pouvoir être utilisée contre la douleur et d'autres problèmes spécifiques dus au cancer ou ses traitements[30]. Les résultats sur des enfants et adolescents ont montré une efficacité de la technique quand elle est comparée à un groupe ne recevant pas le traitement mais uniquement du soutien psychologique : les symptômes diminuent et ce bénéfice persiste longtemps après l'intervention[34].

Certains cancers (en particulier les tumeurs au cerveau) et certains traitements (certaines chimiothérapies, irradiations crâniennes, chirurgie crânienne) ont des effets toxiques sur le développement du cerveau. Des déficiences dans le domaine de la neurocognition et des performances scolaires peuvent en résulter, dans le court-terme ou dans le long terme[3] - [35] - [36]. Les domaines cognitifs les plus affectés sont les fonctions exécutives (responsables du planning et de différents types de mémoire et d'attention), impactant les scores aux tests d'intelligence[35]. Certains de ces déficits sont observés dès les débuts du traitement, mais il est également possible que des déficits neurocognitifs ne soient pas observés immédiatement et apparaissent plusieurs années plus tard, chez les survivants à long terme[3] - [36].

Historiquement, les travaux des psychologues pédiatriques et neuropsychologues ont permis d'évaluer les problèmes neuropsychologiques résultant de la maladie et des traitements dans un premier temps, puis de modifier les protocoles médicaux pour limiter les dommages observés[37]. Ces recherches se poursuivent pour limiter les déficits cognitifs et intellectuels chez les enfants traités en permettant la modification ou le choix des traitements médicaux les moins toxiques[38].

En parallèle, des programmes sont développés pour aider les survivants à réhabiliter leurs fonctions cognitives[39]. Le programme de remédiation cognitive (Cognitive Remediation Program ou CRP en anglais) évalué aux États-Unis, a montré des résultats positifs. Il consiste en 20 sessions de deux heures et comprend des exercices effectués par sur papier dont les objectifs sont de solliciter différents types de mémoire et les capacités d'attention et de concentration[40]. D'autres programmes existent sur le même principe[41], y compris en France[42]. Les programmes en face à face étant difficiles d'accès pour certaines familles, des programmes sur ordinateur sont également mis en place et évalués, dont les résultats préliminaires indiquent une certaine efficacité[43].

Les symptômes de stress post-traumatique sont particulièrement fréquents durant les traitements (chez les enfants et leurs parents) puis leur fréquence diminue avec le temps pour devenir quasi inexistants cinq ans après le diagnostic (observations faites chez des adolescents[57] et des parents d'enfants survivants[53]). Cependant, certains enfants et certains parents continuent de souffrir de grande détresse psychologique.

Pour des parents (mais pas pour la majorité), la période qui suit l'arrêt des traitements est marquée par une augmentation de la peur de la récurrence. Pour certains, la relation maritale devient plus difficile. Pour certains, les difficultés économiques et professionnelles persistent ou s'accentuent[53]. Ainsi, même si, en majorité, les parents et leurs enfants se montrent résilients, une minorité continue à faire l'expérience de difficultés psychologiques et sociales qui persistent ou s'aggravent avec le temps[53]. Dans une synthèse de douze études sur le sujet (menées de 1988 à 2010) menée en Suède, sur plus de mille parents observés plus de deux ans après l'arrêt des traitements de leur enfant, entre 21 et 44 % de parents rapportent des symptômes de stress post-traumatique : soucis, pensées et sentiments liés à la maladie, problèmes de couple, et croissance post-traumatique (cf. section suivante)[53].

Les cancers localisés dans le cerveau et les traitements qui visent le système nerveux central peuvent avoir des effets à long terme sur les fonctions exécutives, l'attention et la vitesse de réaction[51] - [58] - [41] - [59]. Les enfants d'âge jeune et les filles sont plus à risque que les enfants plus âgés et les garçons[51] - [58] - [59]. Des interventions d'entraînement cognitif (décrites plus haut) peuvent aider à minimiser les déficits neurocognitifs[39] - [40] - [41] - [42] - [43].

Si des symptômes de stress post-traumatique sont fréquents, les études sur le stress montrent aussi que le stress traumatique peut résulter en un phénomène appelé la croissance post-traumatique[60] - [61] - [62]. Dans une méta-analyse conduite en 2014, les résultats suggèrent que les symptômes de stress post-traumatique semblent indépendants de la croissance post-traumatique. La croissance post-traumatique observée chez des survivants du cancer est corrélée positivement au soutien social reçu, à l'optimisme, à la réévaluation positive des événements, à la spiritualité et aux croyances religieuses engagées pour faire face aux situations difficiles[63].

Plusieurs domaines sont affectés positivement par l'expérience du cancer. Interrogés deux ans après leur diagnostic sur les conséquences négatives et positives de leur maladie, des jeunes survivants du cancer de 15 à 21 ans rapportent une vision plus positive de la vie, une meilleure estime de soi, de meilleures connaissance de la maladie et des services de soins, de bonnes relations, une perspective plus large et quelques gains matériels. Sur le plan négatif, les mêmes jeunes rapportent des problèmes dans le domaine du fonctionnement corporel, pensées et émotions désagréables, difficultés en dehors de leur cercle d'amis, et difficultés dans leur travail scolaire[64]. Quelques parents d'enfants ayant eu le cancer rapportent, dans leurs expériences positives de l'après-maladie, une meilleure capacité à relativiser les problèmes, et une plus grande importance donnée à la vie et au bonheur dans le présent[65], mais ces bénéfices s'accompagnent également de sentiments négatifs résultant de la maladie de leur enfant (sentiment de solitude et d'incertitude)[66]. La croissance post-traumatique s'accompagne ainsi toujours de pertes dans d'autres domaines et ne doit donc pas masquer le fait que la population de pédiatrie oncologique reste une population à risque sur le plan psychologique et social[67] - [3] - [62].

Un domaine de fonctionnement préoccupant chez les enfants souffrant de maladies chroniques est la relation avec les pairs[68]. Les problèmes dans le fonctionnement social sont importants puisque les interactions sociales impactent le développement social, émotionnel et cognitif de l'enfant et de l'adolescent[69].

Des données issues de l'étude Childhood Cancer Survivors Study (étude longitudinale menée aux États-Unis et Canada) suggèrent des problèmes de comportement asociaux (associés à l'anxiété et la dépression) légèrement plus fréquents chez des survivants du cancer pédiatrique, lorsque ces adultes survivants sont comparés à leur fratrie[70].

À l'annonce du diagnostic, tous les enfants peuvent espérer que leur cancer sera soigné : les soins médicaux sont curatifs. Cependant, durant le traitement, le pronostic s'affine. Pour certains enfants, le cancer ne semble pas pouvoir être guéri, soit parce que la maladie ne répond pas aux traitements, soit parce qu'elle récidive après une période de rémission. Une transition s'opère alors des soins curatifs vers des soins palliatifs. Les soins palliatifs ont pour objectif thérapeutique, non plus de guérir, mais de prolonger la vie en « contrôlant » la maladie, tout en garantissant une qualité de vie optimum[76]. Bien que la maladie ne soit plus considérée comme curable, l'enfant ou l'adolescent peut vivre encore plusieurs mois, voire plusieurs années.

Les soins palliatifs incluent les soins de fin de vie (en) qui sont prodigués en phase terminale (en) de la maladie, dans les jours précédant le décès du malade. Les soins de fin de vie sont intenses et prennent également en compte les aspects psychologiques de la maladie, comme les délires, l'anxiété, la détresse[77].

Une équipe spécialisée et multidisciplinaire est responsable des soins palliatifs pédiatriques. Son rôle est d'informer les parents et enfants (selon leur âge) des options thérapeutiques (les pour et contre des options médicales), les informer ou expliquer les objectifs thérapeutiques qui sont différents de ceux de la phase de cure, de réduire la douleur et la détresse des enfants et de leur famille, de discuter de l'endroit où les soins seront donnés (à l'hôpital, au domicile)[3] - [77].

L'enfant peut se voir proposer des essais cliniques de phase I. Ces essais cliniques ne visent pas à guérir la maladie mais peuvent éventuellement aider à ralentir sa progression et augmenter la durée de survie. Ces essais posent des problèmes éthiques particuliers[76] (voir détails ci-dessous).

En fonction du niveau de développement de l'enfant, de son âge, de sa maturité émotionnelle et cognitive, la compréhension de la mort diffère et la communication de l'adulte doit s'adapter[78] - [79]. Même chez les jeunes enfants, il est préférable de parler de la mort et de l'expliquer dans des termes qu'il peut comprendre, plutôt que de ne pas communiquer sur le sujet, ce qui laisse l'enfant dans l'angoisse et augmente son sentiment de solitude[79] - [80].

Pour les enfants les plus mûrs, adolescents et jeunes adultes, des programmes de soins palliatifs spécifiques ont été développés pour répondre à leurs besoins spécifiques. Les objectifs de ces programmes sont d'aider les parents à prendre des décisions en les informant, de diminuer la détresse du patient et des parents, d'éviter les décisions menant à des regrets ultérieurs, et d'aider le patient à vivre et mourir dans la dignité et le respect[81] - [82]. Ces programmes permettent de limiter l'isolement des jeunes patients qui peuvent parfois se sentir plus isolés et plus anxieux lorsque le sujet de la mort n'est pas abordé[82]. Un problème notable est que le sujet de la fin de vie étant très difficile à aborder sur le plan émotionnel, les familles ne savent souvent pas ce que les adolescents auraient souhaité. Ces discussions permettent ainsi aux familles de mieux connaître ce que leur enfant souhaite ou souhaitait. Elles permettent aux adolescents de mieux déléguer les décisions à leur famille lorsque cela devient nécessaire. Elles permettent aux patients et aux familles de mieux comprendre les limites des traitements médicaux (éviter les attentes irréalistes) et comprendre les événements médicaux majeurs précédant la mort[18].

En langue anglaise, les programmes Five Wishes (documenté dans le livret Voicing my Choices[83]), Respecting choices interview, et Lyon Family-Centered ACP Survey, suggèrent des sujets de discussions et donnent des informations sur les choix de fin de vie[18]. Le programme Five Wishes a été développé sur le modèle d'un programme pour adultes. Son principe est de faciliter les discussions sur la fin de vie en incluant cinq sujets principaux : le bien-être, les aménagements futurs, la spiritualité, les procurations et les décisions spécifiques sur le maintien en vie (en)[82] - [18].

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Psycho-oncology » (voir la liste des auteurs).

• Children's oncology group (en)
• Deuil chez l'enfant et l'adolescent
• Journée internationale du cancer de l'enfant
• Résilience

• (en) « Psycho-oncology (UK) Information and Help », sur le site de l'oncologie psychosociale au Royaume-Uni, 2013 (consulté le 1^er septembre 2017).
• (en) « About International Psycho-Oncology Society (IPOS) », sur le site de International Psycho-Oncology Society (IPOS) (consulté le 1^er septembre 2017).
• (en) « Guides à l'attention des enfants et adolescents survivant au cancer (documentations disponibles en anglais, espagnol, et parfois en français). », sur le site survivorshipguidelines, Children's Oncology Group, 2014 (consulté le 1^er août 2017).