Lithiase biliaire

L'une des complications est la cholécystite aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5 °C, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.

Le cancer de la vésicule biliaire en est une complication exceptionnelle et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.

Le calcul peut s'enclaver au niveau du collet vésiculaire ou dans le canal cystique en cas de cystique long, à trajet parallèle au cholédoque et avec un abouchement bas dans le cholédoque : il est alors responsable d'une occlusion de ce dernier et d'un ictère ; ce cas clinique est appelé « syndrome de Mirizzi[24] ».

Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être asymptomatique (le calcul « nage » dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40 °C, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.

Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.

Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.

Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-cæcale : c'est l'iléus biliaire. Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.

La radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ).

L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre les calculs vésiculaires et leurs complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. En revanche, elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun. En règle générale, sa spécificité et sa sensibilité sont très bonnes[25].

La tomodensitométrie (ou scanner) montre moins bien le calcul. Par contre, elle permet de mieux visualiser le pancréas, les complications duodénales et la présence de lithiases intra-hépatiques.

La cholangiographie par résonance magnétique ou bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. Les seules contre-indications de l'examen sont une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs plus gros que 3 mm.

L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, cet examen permet de voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une partie du foie. C'est un examen nécessitant une anesthésie générale.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale par voie endoscopique, sous anesthésie générale[26]. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie et de pancréatite aiguë après ce geste.

La cholécystographie orale et la cholangiographie intraveineuse sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.

En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.

Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.

La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec un risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.

La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.

La dissolution des calculs et la lithotripsie ont un taux d'échecs notable et un risque de récidive, ce qui fait que ces deux techniques ne sont proposés qu'en deuxième intention[11].

La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous-costale ou médiane, ou par cœlioscopie. Dans ce dernier cas, le ventre est gonflé avec du CO₂ (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. Dans le même temps opératoire est réalisée une cholangiographie per-opératoire, pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlioscopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert »), mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence[28].

En cas de lithiase de la voie biliaire principale, il convient de l'extraire, soit par le canal cystique, soit en ouvrant le cholédoque. On peut, si la voie biliaire est trop inflammatoire, laisser un drainage (Pedinnelli ou Escat, Kehr, ou endoprothèse) ou réaliser une dérivation biliaire, vers le duodénum ou l'intestin grêle.

L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée, aucune de ces deux attitudes n'ayant montré une supériorité par rapport à l'autre[29].

Une option chirurgicale conservatrice existe, elle consiste à retirer la lithiase en conservant la vésicule. Cette intervention est pratiquée uniquement en Chine[30] avec un endoscope spécifique. Cette technique n'est pas pratiquée en occident car, la vésicule étant conservée, il existe un risque de récidive.

Cette intervention est indiquée dans le cas de patients dont la lithiase est liée à une infection parasitaire à Clonorchis sinensis (plus courante en Asie), un traitement de l'infection par Clonorchis sinensis prévenant la formation de nouvelle lithiase[31].

Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés : sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.

La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue : ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale (mais l'intérêt de cette technique reste discuté[32]), drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.

Des procédés naturopathes existent[33] - [34] - [35]. Néanmoins, la naturopathie étant une pseudo-médecine sans fondement scientifique, l'efficacité de ces méthodes n'est pas prouvée.