Granulome

On considère qu'il s'agit d'une réponse de type réaction inflammatoire chronique, en réponse à l'introduction d'un corps étranger (exemple : fragment de munition ou grenaille lors d'une blessure par balle ou plomb d'arme à feu)[3] ou d'un organisme étranger (parasite, microbe) dans l'organisme.

Des granulomes se manifestent dans différentes maladies, parfois mal comprises. Ce sont notamment (liste non limitative) :

Ce sont généralement les organes liés au mode d'introduction du déclencheur (particule, molécule...) dans l’organisme.

Il peut s'agir du poumon, du foie, du rein ou de la peau, mais il arrive qu'une granulomatose systémique (touchant plusieurs organes ou tout l'organisme) puisse être déclenchée, pouvant évoquer une sarcoïdose.

Le diagnostic différentiel se fait alors sur la base d'une analyse de l'environnement et des activités professionnelles ou de loisirs du patient, sans oublier de rechercher si des médicaments (à la suite d'une chimiothérapie[7] ou au traitement d'une brûlure par exemple) ou des substances toxiques peuvent être en cause (par exemple, le béryllium, utilisé par de nombreux process industriels, ou l’interféron-alpha ou encore la BCG-thérapie ou l'allopurinol ont été des causes de granulome souvent signalées par la littérature médicale.

Un tissu est dit « granulomateux » quand il présente des granulomes.

Plusieurs maladies se traduisant par la formation de granulomes sont génériquement appelées granulomatoses[2].

L'expression « granulome inflammatoire » peut être assortie d'un adjectif qui précise la cause de la lésion.
Exemples :

• Granulome pyogénique également nommé botriomycome (bourgeon charnu mou rouge, saignant facilement, apparaissant plus souvent sur les doigts, causés par une piqûre septique ou due à un micro-traumatisme)[8] ;
• Granulome mycobactérien[9], dû à une mycobactérie ;
• Granulome de Majocchi (ou « trichophytique »), souvent présente sur le mollet dû au trichophyton qui infecte les poils (symptômes : granulomes surélevés, circonscrits, éparpillés ou groupés, cicatrisant naturellement, lentement, ou se nécrosant et laissant des cicatrices)[2] ;
• Granulome des piscines (ou granulome des aquariums[10]), probablemnent dû à des mycobactéries), guérissant habituellement spontanément[2] ;
• Granulome à cholestérol ou cholestéatome. Ils sont microscopiques[11] ;
• Granulome à kératine (microscopiques) ;
• Granulome réparateur à cellules géantes[2] ;
• Granulome à corps étranger, dont :
  • Granulome sur tatouage permanent (réaction à l'encre ou corps étranger introduit avec l'aiguille du tatoueur[12]) ;
  • Granulome sur collagène, apparaissant en réaction à une injection de collagène (chirurgie esthétique)[13] ;
• Granulomes mixtes (microscopiques à macroscopiques), ayant plusieurs causes.

L'expression « granulome inflammatoire » peut aussi être assorti d'un adjectif précisant la population cellulaire prédominante.
Exemples :

• Granulome plasmocytaire,
• Granulome histiocytaire,
• Granulome épithélioïde
• Granulome macrophagique
• Granulome éosinophile (d'origine parasitaire, apparaissant sur organe interne et abritant une larve de parasite, d'anisakidae par exemple, provenant de poisson cru)
• Granulome spermatique (faisant suite à l'extravasion de sperme dans l'interstitium du testicule ou de l'épididyme, complication la plus fréquente de la vasectomie vétérinaire, chez les caprins plus souvent que chez les ovins)[14].

• Les granulomes épithélioïdes (ou tuberculoïdes) ; ce sont des formes dont les contours histologiques sont mal limités. Ils sont classés en granulomes caséeux (tuberculose) et granulomes non caséeux (sarcoïdose par exemple, aux contours plus nettement limités à l'histologie)[15].
  Des granulomes sont dits « caséeux » si une nécrose caséeuse importante s'est produite en leur sein.

Granulome annulaire (Granuloma annulare), sur le dessus de la main

• Les « granulomes annulaires » : ce sont des granulomes se présentant plus ou moins nettement disposés en anneau[16]. On distingue diverses formes de granulomes annulaires, dermatoses pour certaines fréquentes aux origines encore inexpliquées : granulome annulaire de l'enfant, granulome annulaire profond, qui peut penser à un nodule rhumatoïde, angiome profond, hématome traumatique ou érythème noueux[17], granulome annulaire de la paupière[18], granulome annulaire unique et perforant (forme rare de granulome, en nodule ulcéré), granulome annulaire généralisé (associé dans un cas au VIH avec guérison de ce granulome lors du traitement anti-VIH… Dans tous les cas seule l'histologie peut confirmer le diagnostic.

• Granulome facial de Lever (Granulome éosinophile de Lever)

Ce sont très souvent des affections bénignes, mais parfois le symptôme d'une maladie plus grave. Seul le médecin et souvent une étude histologique du granulome peuvent confirmer un diagnostic.

En médecine vétérinaire, des maladies à granulomes, telle que le « granulome éosinophilique » du félin sont encore mal comprises et difficiles à soigner.

Il doit être adapté à la cause. Le traitement médicamenteux est parfois inefficace, la solution relève dans certains cas de la chirurgie (exérèse et électrocoagulation)

On détecte le granulome radiologiquement ; il donne une image radio-claire arrondie, au contour généralement flou, ce qui le distingue du kyste qui possède une capsule périphérique et une image radiologique mieux délimitée et souvent plus volumineuse.
Seul un examen anatomo-pathologique (après exérèse) permet toutefois de trancher sur la nature exacte de la lésion.

Il doit être étiologique, c’est-à-dire éliminer la cause, la porte d'entrée de l'infection, généralement une carie dentaire ayant provoqué une nécrose pulpaire, mais il peut aussi s'agir d'une fracture ou d'une fêlure dentaire, voire d'une atteinte parodontale.
Il peut aussi s'agir d'une insuffisance de traitement endodontique (dévitalisation imparfaite), c'est-à-dire que le traitement n'a pas éliminé toute la pulpe dentaire.
En effet il ne faut pas oublier que le granulome a pour origine des germes se trouvant dans la racine de la dent en cause. Il n'est donc pas le lieu où les germes se forment mais celui où ils sont détruits. Il faut donc nettoyer toute la longueur de la racine en cause, et obturer le plus étanche possible. Le traitement à l'hydroxyde de calcium donne de bons résultats pour les granulomes apicaux. Les fêlures et fractures de la racine sont de mauvais pronostic chez l'adulte. En fonction du volume de la lésion et de l'état de la dent concernée, un traitement endodontique est nécessaire, il peut être associé à une résection apicale si la lésion est très volumineuse, ou si elle ne régresse pas après le traitement de la racine. Enfin, l'extraction et le curetage de l'alvéole peuvent s'avérer nécessaires.

• (fr) Benadiba L., Levy J. Internat Medecine, Chirurgie maxillo-faciale, stomatologie, chirurgie plastique, 2^e édition. Éditions Vernazobres-Grego, Paris, 1999.
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• (fr) Béma Coulibaly, Cécile de Biasi, Olivier Gisserot, Jean-Pierre de Jauréguiberry, Jean-Hugues Patte (2009), Cancer testiculaire et granulomatose nécrosante sarcoid-like ; Annales de Pathologie, Volume 29, Issue 3, June 2009, pages 238-240
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• (fr) G. Geri, P. Cacoub (2011) Granulomatose hépatique ; La Revue de médecine interne, Volume 32, Issue 9, September 2011, pages 560-566
• (fr) A. Grados, E. Jean, B. Chetaille, A. Cristea, E. Bernit, V. Veit, T. Aurran-Schleinitz, N. Schleinitz, J.-R. Harle (2011) Pseudo-sarcoïdose après traitement anticancéreux : une nouvelle étiologie de granulomatose ? ; La Revue de médecine interne, Volume 32, Supplement 1, June 2011, pages S139-S140

À propos des granulomatoses lymphomatoïdes

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• (fr) J. Cabane, P. Godeau, G. Chomette, M. Auriol, H. Szpirglass, M. Raphael (1990), Granulomatose lymphomatoïde buccale ; La Revue de médecine interne, Volume 11, Issue 1, January–February 1990, pages 69–72
• (fr) V. De Schaetzen, A. Lietaer, V. Costes-Martineau, B. Guillot, O. Dereure (2005), P208 - Granulomatose cutanée profuse révélatrice d’un lymphome cytotoxique systémique ; Annales de dermatologie et de vénéréologie, Volume 132, Supplement 3, October 2005, Page 198
• (fr) S. Jaffre, E. Duet, P. Hubscher, S. Dominique, F. Jardin, G. Nouvet (2004) Granulomatose lymphomatoïde traitée par rituximab ; Revue des maladies respiratoires, Volume 21, Supplement 1, January 2004, Page 81
• (fr) J.-M. Michot, A. Duréault, Y. Taoufik, G. Tercian, T. Lazure, M. Raphael, O. Lambotte (2011), Granulomatose lymphomatoïde et leucémie LGL : une association fortuite ? ; La Revue de médecine interne, Volume 32, Supplement 2, December 2011, Page S398 (Lien vers article (payant))
• (fr) L. Sillard (2009) Pneumopathie communautaire révélatrice d’une granulomatose lymphomatoïde ; La Revue de médecine interne, Volume 30, Supplement 4, December 2009, pages S466-S467

• Aspects cliniques et anatomopathologiques des kystes odontogènes