Dysharmonie psychotique

Parmi les critères diagnostiques, il existe des troubles du comportement, de la relation aux autres et de la communication, entraînant des difficultés d'intégration scolaire[7]. Ces troubles de la relation aux autres se manifestent par de l'évitement, du désintérêt, un manque d'empathie[14], soit, autrement formulé, un retrait relationnel et un « manque d'ouverture au monde extérieur »[10].

Une étude publiée fin 2010, à propos du ressenti des émotions par les enfants DP, conclut qu'ils ressentent les émotions positives, et que le ressenti de la joie « enrayerait l’émergence des représentations associées au vécu de cette émotion chez l’enfant présentant une dysharmonie psychotique »[15]. D'après Claire Squires, les enfants dysharmoniques ont souvent subi « des carences, des abus, des difficultés liées aux circonstances de la naissance comme une souffrance fœtale ou une prématurité importante »[10].

Un retard du développement psychomoteur est souvent observé[7]. Dans le domaine tonico-posturo-moteur, il peut exister des hypotonies, des hypertonies, ou un retard moteur, en particulier dans « certains acquis sensori-moteurs »[9].

Des particularités du langage sont souvent mentionnées dans la description de la dysharmonie psychotique. D'après le professeur de psychologie Yves Chagnon, une dysphasie est possible[16]. D'après Xavier Giraut, il peut y avoir un retard du langage, cependant la linguiste Laurence Beaud et le psychologue Clément De Guibert estiment qu'une dysharmonie psychotique « est mieux caractérisée par un langage qui n’est pas tardif mais insolite, qui est prolixe (« tourbillon de mots ») mais confus », avec « des associations rapides et singulières, des néologismes », un grand nombre de détails, et une déstructuration intermittente[17]. Ils notent également que « la communication est recherchée, mais confuse et insolite, l'enfant exprime des préoccupations liées à l'envahissement et la fragmentation »[17]. Le langage peut être irrationnel, mais sans idées délirantes[14]. Il existe aussi des cas de mutisme sélectif associés à une DP[18].

D'après les théories de la pédopsychiatrie psychanalytique, l'objet transitionnel (2) joue un rôle dans la relation entre la mère (a) et l'enfant (b), après la période d'illusion (1).

Roger Misès attribue les particularités d'organisation psychique des personnes avec dysharmonie psychotique à un soi précaire[7]. Il cite des « fondements précaires de l'organisation mentale », avec organisation prévalente du Narcissisme primaire, échec dans la transitionnalité[19], et des angoisses archaïques de type angoisse de mort[6]. Il observe aussi des angoisses de castration[6]. D'après le psychanalyste Pierre Ferrari, professeur honoraire de pédopsychiatrie, ancien chef de service hospitalier à la Fondation Vallée, la dysharmonie psychotique se différencie de l'autisme infantile par « une rupture avec la réalité moins massive », des angoisses persécutrices et dépressives, et une imagination incohérente, avec une forte charge émotionnelle[20]. Une « incapacité à distinguer réalité et vie intérieure imaginaire » est possible[21].

Jacques Hochmann souligne « le maintien de certaines fixations archaïques sur l’usage de la bouche, du tact ou de l’odorat », et surtout des « angoisses massives qui peuvent prendre l’aspect de phobies localisées ou généralisées vis-à-vis du monde extérieur ou d’inquiétudes portant sur l’intégrité corporelle, parfois contrôlées par des mécanismes de type obsessionnel ». D'après lui, « ces angoisses sont favorisées par une infiltration de la réalité par un imaginaire souvent cru qui, projeté sur les objets environnants, maintient l’immersion dans un univers peu rassurant sinon terrifiant »[12]. Pour Bernard Golse, la DP se situe dans un registre « non-névrotique et non-psychotique qui ouvre ainsi toute la délicate problématique chez l’enfant, des problématiques dites pré ou para-psychotiques »[22]. Claire Squires observe « un Moi fragile, une omnipotence persistance, et des difficultés à appréhender la symbolisation »[10] : « l’enfant n’a pas pu expérimenter l’illusion que donnent les objets transitionnels »[23].

Une étude sur 13 enfants DP avec un groupe témoin conclut que l'image du corps est perturbée chez les enfants DP, qui utilisent peu de références sensorielles, ont des difficultés à se positionner par rapport au corps connu, et font des confusions dedans-dehors. Elle en conclut à un « investissement régressif de l'enveloppe corporelle et sa vulnérabilité »[24]. Il existe aussi une étude de cas sur une adolescente dysharmonique à « troubles narcissiques graves », qui a fait l'objet d'une approche corporelle par massages pour permettre la « rencontre des éléments corporels de la composition du narcissisme et des contenants de pensée archaïques »[25].

D'après Jacques Hochmann, « Ce diagnostic n’implique aucune prise de position étiologique univoque », mais s'envisage dans la perspective d'une interaction entre facteurs neurobiologiques et environnementaux, notamment épigénétiques, dans un processus évolutif[12]. D'après le professeur et chef de service en psychiatrie Philippe Mazet, il n'existe aucune atteinte cérébrale lésionnelle associée[9]. Il ajoute que « la notion de dysharmonie précoce du développement met l’accent sur le fait que l’ensemble du fonctionnement psychique et les relations de l’enfant sont affectés par ce déséquilibre et qu’ils s’organisent plus ou moins partiellement à partir de celui-ci »[9].

Roger Misès estimait (en 1995) qu'une défaillance de la mère dans son « rôle de pare-excitations » entraîne une difficulté à intérioriser ce lien, un débordement pulsionnel et une tension intérieure qui empêchent les enfants et adolescents de fonctionnement DP « d'organiser leur vie mentale »[26].

Margaret Mahler théorise la psychose symbiotique en 1952, par distinction de l'autisme ; cette notion apparait aussi chez M. Furer jusqu'en 1963[33]. Il s'agit d'une persistance de fusion de l’enfant avec sa mère, les symptômes apparaissant durant la seconde année[34], particulièrement au moment du complexe d’Oedipe. D'après cette théorie, l'abandon de la fusion symbiotique avec la mère déclenche une angoisse massive d’annihilation et une désorganisation de la personnalité, avec perte de langage et apparition de symptômes psychotiques. La notion de psychose symbiotique n'est pas reprise dans le DSM III ni dans la CIM-10, et disparait aux États-Unis ; en revanche, elle est incluse un temps dans la classification française et reste mentionnée en Europe[33]. En 2017, Bernard Golse y fait référence pour désigner une « pathologie ne relevant pas de l'autisme »[35].

Parallèlement, le concept de prépsychose apparaît dans la littérature psychiatrique française. Il concerne un risque de réorganisation psychotique à l’adolescence, une évolution psychotique à l’âge adulte sans que l’enfant soit nécessairement psychotique. Ce concept est introduit par Serge Lebovici et René Diatkine, en 1963[36]. C'est essentiellement R. Diatkine qui le théorise. D'après lui, le risque psychotique apparaît « chaque fois que l’élaboration par le Moi de la relation objectale est défaillante », et que l'équilibre entre les processus primaires et secondaires est fragilisé[1]. Pour lui, « le terme de prépsychose, qui n’indique en aucune façon une ressemblance plus ou moins floue avec les psychoses, mais bien une éventualité pronostique, est ici préférable à celui d'« état limite », plus justifié à propos d’adultes organisés de façon plus stable »[1]. Il divise ces prépsychoses en deux sous-groupes[1] :

• le premier comprend des structures franchement psychotiques dès l’enfance, bien que parfois la symptomatologie en soit discrète ;
• le second groupe comprend des enfants dont le fonctionnement mental peut paraître très voisin des structures névrotiques ou des organisations défensives de type caractériel, mais une observation prolongée et la pratique thérapeutique montrent qu’il n’en est rien.

En 1973, Julian de Ajuriaguerra décrit une dysharmonie d’évolution chez l'enfant parmi les désorganisations fonctionnelles, dans le Manuel de psychiatrie de l’enfant, par un décalage d’une entité partielle qui dépasse ou est en retard par rapport aux autres, et peut entraîner [...] une perturbation dans l’ensemble de l’organisation de la personnalité[37]. J.-L. Lang approfondit la notion de dysharmonie d’évolution en 1977 et 1978, en « soulignant encore l’aspect de déséquilibre qu’entraînent ces décalages fonctionnels et le poids qu’ils ont sur l’organisation de la personnalité »[9] - [2]. Après une publication dans L'Information psychiatrique, la dysharmonie de l'enfant est considérée (en 1978) comme ayant toute sa place dans la clinique pédopsychiatrique française[38]. Misès souligne qu'elle est bien acceptée par les praticiens[30]. D'après le pédopsychiatre Dominique Sauvage, la dysharmonie psychotique, ou prépsychose, est vue comme un état limite des psychoses infantiles[39]. Dans les années 1980, le diagnostic d'autisme est réservé aux enfants considérés comme ayant les formes les plus graves de psychoses infantiles[39]. Les enfants qui seraient décrits dans d'autres pays comme ayant un autisme à haut niveau de fonctionnement reçoivent le plus souvent un diagnostic de dysharmonie psychotique, ou de dysharmonie évolutive, afin de souligner leur possibilité d'évolution[39].

En 1989, L. Kreisler définit la dysharmonie du bébé[40], qui est plus tard reconnue dans le DSM-III et la CIM-10. Il s'agit d'un concept différent de la dysharmonie psychotique définie par Misès, laquelle concerne des enfants plus âgés[28].

En 1983, Isabelle Rapin et D. A. Allen suggèrent un rapprochement entre le syndrome sémantique pragmatique (une catégorie nosographique ambigüe), la schizophrénie infantile, et le « langage psychotique »[41]. En 1997, une convergence est trouvée entre la DP et la Dysharmonie multiple et complexe du développement (MCDD, en anglais multiple complex developmental disorders), définie en 1986 par le psychiatre américain David J. Cohen, exerçant à Yale[42].

La linguiste Laurence Beaud et le psychologue Clément de Guibert plaident en 2009 pour un rapprochement entre le syndrome sémantique-pragmatique et la dysharmonie psychotique[17]. Ils rapprochent également le concept de dysharmonie psychotique avec celui d'« autisme atypique avec envahissement par l’imaginaire », cité par le pédopsychiatre franco-canadien Michel Lemay[43].

La 5^e édition du DSM (2013) ne reconnaît pas les dysharmonies psychotiques

Sur un plan théorique, selon les systèmes internationaux CIM-10 et le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM), les troubles envahissants du développement sont décrits par leurs manifestations symptomatiques qui traduisent une altération du développement. Les théories de la psychanalyse leur attribuent des causes psychodynamiques : c'est la perspective de la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA, classification de Misès)[63]. Les auteurs français parlent dans ce contexte théorique de « dysharmonies psychotiques »[64], qu'ils classent parmi les « états psychotiques de l'enfant »[63], en les différenciant explicitement des psychoses précoces, de l'autisme et des psychoses déficitaires. Or, ce point de vue théorique n'est pas validé scientifiquement et ne fait pas l'objet de consensus. Les données scientifiques suggèrent que les troubles envahissants du développement sont de nature neurologique et génétique, plutôt que psychodynamique[63].

La classification nosologique d'inspiration psychanalytique propre à la France a été créée en 1987, par opposition à l'approche de la classification américaine (le DSM) et de la classification de l'Organisation mondiale de la santé (la CIM)[54]. La dysharmonie psychotique (DP) n'existe donc ni dans la CIM-10, ni dans le DSM[7] - [65] - [54]. La DP est l'une des deux sous-catégories originales de la CFTMEA, avec la psychose déficitaire[66]. Des tentatives visent (au moins depuis 2005) à faire reconnaître la DP dans les classifications nosologiques internationales[67]. La Société Française de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent a envoyé une demande à l'Association américaine de psychiatrie pour intégrer le Multiplex Developmental Disorder (MDD) dans le DSM-V, mais cette demande n'a pas abouti[68] - [44]. De même, les orientations prises par la CIM-10 ont « assuré l’élimination des dysharmonies psychotiques »[44]. La plupart des pays anglo-saxons ont abandonné l'usage du concept de psychose infantile. À ce titre, la France représente une exception : « la France où l’ordre socioculturel est historiquement inscrit comme le berceau de l’approche psychodynamique, persiste à utiliser des variantes du terme de psychose infantile, comme la dysharmonie psychotique, pour désigner une maladie psychique spécifique ». Les psychiatres français soutiennent cette approche en raison « des symptômes issus d’une souffrance psychique et ne pouvant guère être confondus avec les effets secondaires d’un désordre biologique »[69].

Les dysharmonies psychotiques sont individualisées en 1966 en France[31]. Dans l'édition 1988 de la CFTMEA, la dysharmonie psychotique est classée dans la rubrique « Autisme et troubles psychotiques » en 1.03, parmi les « états psychotiques de l'enfant »[70]. La révision de 2000 la voit passer en quatrième position, celle de 2010 la classe parmi les troubles envahissants du développement - psychoses précoces, sous l'intitulé de « Dysharmonie multiple et complexe du développement (MCDD) », sous-titré « Dysharmonie psychotique »[7]. Cet intitulé provient du rapprochement avec la notion de « dysharmonie multiple et complexe du développement » de Cohen[71] - [13] - [72]. Pour la révision de 2012, le mot « psychoses précoces » est ôté de la description des TED, cependant, la plupart des pédopsychiatres souhaitent conserver la catégorie des « dysharmonies psychotiques » en 1.04, « en raison de sa fréquence, de son originalité et de son ancrage dans la clinique pédopsychiatrique en France »[31]. La révision de 2012 retient une équivalence avec la « dysharmonie multiple et complexe du développement », afin « d’écarter la référence immédiate à la psychose »[65]. La dysharmonie évolutive est rattachée aux pathologies limites[4].

Les recommandations françaises de diagnostic clinique de l'autisme ne valident pas cette approche. Ainsi, celles établies en 2005 valorisent « les seules manifestations qui sont immédiatement objectivables »[54]. Les professionnels de santé mentale français favorables à l'approche psychodynamique de l'autisme s'opposent à ces orientations. Roger Misès explique « l'ostracisme ainsi manifesté à l'égard des dysharmonies psychotiques » par « les pressions exercées par les pouvoirs publics et par des associations de parents afin d’assurer une prééminence absolue aux concepts d’autisme et de TED selon les critères du DSM et de la CIM-10 »[54]. De même, le dossier technique de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie précise que la proposition de description de la dysharmonie psychotique est « non encore validée »[73]. Pour l'état des connaissances publié en 2010 concernant l'autisme, la Haute Autorité de santé (HAS) a précisé que les descriptions de MDD et de DP ne sont « pas encore validées »[74]. En 2015, la psychiatre-psychanalyste Claire Squires précise que « les dysharmonies de l’enfant sont intégrées aux troubles du spectre autistique »[4].

Dans le cadre de la mise en correspondance entre la CIM-10 et la CFTMEA, il a été proposé aux professionnels de santé français de coder les diagnostics de dysharmonie psychotique en trouble envahissant du développement non spécifié (TED-NS) ou en « autre trouble envahissant du développement » (autre TED)[75] - [44]. Le pédopsychiatre-psychanalyste Xavier Giraut note que cela tend à faire disparaître la catégorie des enfants et adolescents « psychotiques » dans les classifications des établissements de santé français, et s'oppose à cette conséquence[7]. Charles Aussilloux et Lise Barthélémy notent que des équivalences peuvent être trouvées dans certains cas avec le syndrome d'Asperger, et dans d'autres cas avec les troubles envahissants du développement, y compris non spécifiés[76].

Dans le cadre d'une étude de la validité de cette classification médicale et de sa correspondance avec la CIM-10 publiée en 2011, le pédopsychiatre Guillaume Corduan a reconsidéré le diagnostic de 47 enfants antérieurement diagnostiqués comme DP. Il souligne qu'il n'est pas possible d'établir d'équivalence entre la DP et la CIM-10, et note que « la DP semble recouvrir un éventail de pathologies, particulièrement dans le spectre autistique »[77].

• [Boulanger 2011] Jacques Boulanger (psychiatre, psychanalyste), « Dysharmonies évolutives », Cahors, 6 novembre 2011 (consulté le 11 juin 2017)
• [CFTMEA 2000] « Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent : CFTMEA R-2000 », Inserm (consulté le 13 juin 2017)

: document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

• [Beaud et Guibert 2009] Laurence Beaud et Clément de Guibert, « Le syndrome sémantique-pragmatique : dysphasie, autisme ou « dysharmonie psychotique » ? », La psychiatrie de l'enfant, vol. 52, n^o 1,‎ 27 juillet 2009, p. 89–130 (ISSN 0079-726X, lire en ligne, consulté le 10 décembre 2016). 
• [Boutinaud 2017] Jérôme Boutinaud, Les troubles psychotiques chez l'enfant, Armand Colin, 2017, 224 p. (ISBN 978-2-200-61923-7 et 2-200-61923-5, lire en ligne), « Les dysharmonies »
• [Bursztejn, Raynaud et Misès 2011] Claude Bursztejn, J.-P. Raynaud et Roger Misés, « Autisme, psychose précoce, troubles envahissants du développement », Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique,‎ 1^er mai 2011 (DOI 10.1016/j.amp.2011.03.011, lire en ligne, consulté le 7 mai 2017)
• [Delion et Golse 2013] Pierre Delion et Bernard Golse, Autisme : état des lieux et horizons, Eres, coll. « Le Carnet psy », 2013, 272 p. (ISBN 978-2-7492-2459-6 et 2-7492-2459-4, lire en ligne). 
• [Diatkine 1969] René Diatkine, « L'enfant prépsychotique », La Psychiatrie de l'enfant, vol. XII, n^o 2,‎ 1969, p. 413-46
• [Dumas 2013] Jean E. Dumas, Psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, Louvain-la-Neuve, De Boek Supérieur, 2013, 783 p. (ISBN 978-2-8041-7312-8, lire en ligne). 
• [Dumont et al 1995] Jean-Pierre Dumont, Philippe Dunezat, Jacques Prouff et Maryline Le Dez-Alexandre, Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, vol. 1, Heures de France, 1995 (ISBN 2-85385-156-7 et 9782853851565)
• [Gibello 2009] Bernard Gibello (préf. de Serge Lebovici), L'enfant à l'intelligence troublée, Dunod, coll. « Enfances », 2009 (ISBN 978-2-10-053004-5 et 2-10-053004-6)
• [Giraut 2014] Xavier Giraut, « À propos des psychoses chez l'enfant : excitation et désorganisation des processus de pensée à l'épreuve de la consultation », dans Les troubles psychotiques chez l'enfant et l'adolescent, Érès, coll. « Le Carnet psy », 2014 (ISBN 2749237076 et 9782749237077). 
• [Jeammet 1978] Philippe Jeammet, « À propos des dysharmonies évolutives de l'enfant », La Psychiatrie de l'Enfant, Paris, vol. 21, n^o 2,‎ 1978, p. 639 (résumé)
• [Lang 1977] J.-L. Lang, « Les dysharmonies d’évolution », Psychanalyse à l’université, vol. 2, n^o 6,‎ 1977
• [Lebovici et Diatkine 1963] Serge Lebovici et René Diatkine, « Essai d'approche de la notion de prépsychose en psychiatrie infantile », Bulletin de psychologie, vol. XVII, n^o 224,‎ 1963
• [Lemay 2004] Michel Lemay, L’autisme aujourd’hui, Paris, Odile Jacob, 2004, 450 p. (ISBN 2-7381-1393-1 et 978-2738113931)
• [Mazet 2004] Philippe Mazet, « 67. Les dysharmonies précoces du développement », dans Nouveau traité de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Presses Universitaires de France, 2004, 2^e éd. (ISBN 9782130545576, DOI 10.3917/puf.diatk.2004.01.1159, lire en ligne), p. 1159-1169. 
• [Misès et Horiassius] Roger Misès et M. Horiassius, « Les dysharmonies évolutives précoces de structure psychotique », Revue de Neuropsychiatrie infantile, Paris, Elsévier, vol. 21, n^o 12,‎ 1973, p. 755-765
• [Misès 1995] Roger Misès, « Les pathologies limites de l’enfance », dans Nouveau Traité de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, t. II, Presses universitaires de France, 1995, p. 1345-1362. 
• [Misès 2010] Roger Misés, « Les dysharmonies psychotiques : une approche nosographique », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, vol. 48,‎ 2000, p. 396–401 (ISSN 0222-9617)
• [Misès 2012] Roger Misès (dir.), Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent – R-2012, Rennes, Presses de l'école des hautes études en santé publique,‎ 2012, 5^e éd., 127 p. (ISBN 978-2-8109-0082-4, lire en ligne). 
• [Misès, Perron et Salbreux 1994] Roger Misès, Roger Perron et Roger Salbreux, Retards et troubles de l'intelligence de l'enfant, Paris, EME Éditions Sociales Françaises (ESF), coll. « La vie de l'enfant », 1994, 301 p. (ISBN 2-7101-1040-7)
• [Mottron 2004] Laurent Mottron, L'autisme, une autre intelligence : diagnostic, cognition et support des personnes autistes sans déficience intellectuelle, Sprimont, Éditions Mardaga, coll. « Pratiques psychologiques: Cognition, émotion et santé », 2004, 235 p. (ISBN 2-87009-869-3 et 9782870098691, lire en ligne). 
• [Squires 2015] Claire Squires, « Les dysharmonies de l’enfant : des entités complexes et multiples », Adolescence, vol. 33, n^o 4,‎ 2015, p. 779–788 (ISSN 0751-7696, lire en ligne, consulté le 17 avril 2017). 
• [Tordjman et al. 1997] Sylvie Tordjman, Pierre Ferrari, Bernard Golse, Claude Bursztejn, Michel Botbol, Serge Lebovici et Donald J. Cohen, « Les dysharmonies psychotiques et les Multiplex Developmental Disorders ; l’histoire d’une convergence », Psychiatrie de l’enfant, vol. 40, n^o 2,‎ janvier 1997, p. 473-504