Déglutition atypique

Nouveau-né (9 mois) : une langue flanquée entre les bourrelets gingivaux, supérieur et inférieur, contenant les germes dentaires.

14^e mois : les bourrelets gingivaux, supérieur et inférieur, se garnissent des 2x 10 organes dentaires jusqu'à l'âge de 4 ans (denture lactéale).

Déglutition archaïque ou ancestrale : le réflexe de déglutition du liquide amniotique s'installe vers le quatrième mois de la vie intra utérine (G. COULY, 1988). La pression d'un bol de liquide amniotique, sur les récepteurs de la face dorsale de la langue, génère le réflexe d'initiation de la déglutition. À ce stade, il n'y a aucune relation entre la langue et les germes dentaires en formation et enfouis dans les procès alvéolaires. Dans l'os, le germe dentaire suit une éruption endo-alvéolaire active[12] - [13] - [14] - [15] jusqu'à la percée gingivale, où la dent rencontre un obstacle et tous les mécanismes biochimiques s'arrêtent. Cet obstacle buccal, ou contact « occlusal » sur la face triturante de la dent, peut aussi bien être une dent antagoniste (occlusion dentaire) que la langue (occlusion dento-linguale lors de la déglutition infantile).

Il faut garder à l'esprit que la mise en place d'une relation maxillo-mandibulaire physiologique (« RMDA »[11]) et d'un Espace libre, ou distance séparant les deux mâchoires, ne dépendent nullement de la présence des dents en bouche, mais bien de la position spatiale (posture) de la mâchoire inférieure (base osseuse d'un maxillaire), soumise à la gravité terrestre (constante « g ») et suspendue par un hamac musculaire tendu entre le crâne et le sternum.

L'alimentation au sein (succion, aspiration) dépense 10 fois plus d'énergie que l'alimentation au biberon. Indépendamment de l'état de la denture, la déglutition infantile place horizontalement la langue, entre les bourrelets gingivaux, supérieur et inférieur : ceci stabilise la mâchoire inférieure par rapport au crâne et permet au réflexe pharyngien d'expédier le bol de lait vers l'œsophage. La denture lactéale (dents de lait) se met en place entre 0 et 4 ans : deux incisives, une canine et deux molaires par quadrant, soit un total de 20 dents. L'éruption de ces dents interfère avec l'étalement horizontal de la langue. La première molaire permanente (dents définitives) apparaît vers l'âge de 6 ans et en arrière de la dernière molaire lactéale, soit 24 dents au total. C'est le début de la permutation dentaire : celle-ci dure jusqu'à 12-14 ans et chaque année, ce sont 4 dents lactéales (une par quadrant) qui seront remplacées par les dents permanentes.

À 12-14 ans, on compte ainsi 28 dents en bouche. L'ordre d'éruption a plus d'importance que l'âge de l'apparition de la dent en bouche (voir : Dentition). C'est la denture adulte : dents permanentes ou dents définitives. Le périmètre du contenant, ou os alvéolaire, augmente à chaque éruption dentaire. Toute la vie, cette base osseuse sera toujours soumise au remaniements internes, suivant les contraintes (forces musculaires) qu'il subit. Les symphyses mentonnières de la mâchoire inférieure ne termineront leur activité (croissance) que vers l'âge de 17 ans (âge civil). À l'adolescence, tout praticien s'attend à voir la déglutition infantile se convertir en déglutition « en dents serrées », ou déglutition physiologique : on n'observera celle-ci que chez moins de 25 % des adultes. Pour les autres, la déglutition infantile se poursuit et change simplement de nom : déglutition atypique ou déglutition dysfonctionnelle, par simple respect de l'âge civil du patient. Quant aux 4 dents de sagesse, si elles existent, elles feront leur éruption entre 18 et 25 ans (troisième dentition) : ceci amène la denture adulte à un potentiel de 32 dents.

Le ligament parodontal relie la dent à l'os alvéolaire. Cet ensemble contient le système proprioceptif de la dent : terminaisons de la douleur (nocicepteur, nociception) et de la sensibilité tactile fine[16] - [17] (propriocepteurs, mécanorécepteurs).

La déglutition salivaire « en dents serrées » est l'idéal physiologique à atteindre : une hauteur clinique optimale des dents stimule les propriocepteurs desmodontaux lors de cette occlusion des dents antagonistes. La déglutition salivaire physiologique va de pair avec une élévation et un écrasement de la langue dans le palais, ou travail lingual vertical.

À cause de l'étalement horizontal de la langue entre les arcades dentaires, ou travail lingual horizontal, cette stimulation proprioceptive n'existe jamais dans la déglutition infantile, atypique ou dysfonctionnelle (synonymes). Par contre, cette interposition linguale exerce de pressions axiales sur les dents en éruption, lors de la dentition lactéale (enfants) ou lors de la permutation dentaire (adolescents).

Par ses propriocepteurs desmodontaux, la sensibilité tactile fine du parodonte de la dent joue un rôle sensoriel dans les boucles réflexes des différentes fonctions manducatrices. Cette activité musculaire quotidienne réalise un travail, ou contrainte orientée ou vecteur force. Mainte fois répétés au cours de la journée et de la nuit, ces vecteurs sont le moteur principal des remaniements du visage chez l'enfant et l'adolescent.

Via les fonctions buccales (réflexe d'ouverture mandibulaire[18], déglutition, mastication, phonation, etc.), la proprioception dentaire joue un rôle prépondérant dans le développement et la maturation des structures de la face : hauteur clinique des dents (permutation, éruption, occlusion), volumes osseux (crêtes alvéolo-dentaire, arcades alvéolaires, os basal) et perméabilité des cavités (fosses nasales et respiration, sinus maxillaires et ventilation).

La boucle récepteur-afférence-SNC-efférence-effecteur constitue l'« arc réflexe » le plus court. Cet arc réflexe « pur » n'est jamais modifiable par la volonté de l'individu. Il n'y a aucune demi-mesure : c'est la « loi du tout ou rien » (Neurophysiologie). Pour la déglutition (amniotique, puis salivaire), les arcs réflexes se mettent en place dès le quatrième mois de la grossesse (G. COULY).

Le réflexe court, « métamérique » ou la plus petite unité neurophysiologique fonctionnelle, se distingue d'un automatisme acquis, ou construction progressive d'une interdépendance automatisée entre plusieurs métamères et les centres supérieurs (bulbe rachidien, cerveau, cortex). La volonté de l'individu est sans effet sur tous les réflexes purs (temps pharyngien de la déglutition), alors que celle-ci peut moduler (éduquer) un automatisme acquis, tel le chuintement, par des exercices de myothérapie fonctionnelle ou « MTF » (Logopède, Orthophoniste).

Chuintements célèbres : Winston Churchill ^(vidéo), Sophie Favier ^{(vidéo1, vidéo2)}, Isabelle Mergault ^(vidéo), Laurent Ruquier ^(vidéo), Béatrice Schönberg ^(vidéo), etc.

Face à la gravité terrestre, la posture physiologique de la mâchoire inférieure (RMDA[11]) dépend des réflexes au sein du hamac de muscles manducateurs : m. masticateurs + m. sus-hyoïdiens + m. sous-hyoïdiens.

Consommation énergétique (ATP + CO₂) : pour lutter contre « g » (gravité terrestre), la posture de repos physiologique (RMDA[11]) est indispensable à la régénération métabolique des organes (ADP + O₂).

• Système d'aplomb et boucle de rétroaction. La mâchoire supérieure est solidaire du crâne : sa position de repos (physiologique[11]) dépend de la posture statique de la tête (m. du cou, m. de la nuque). Chez le même individu en position verticale, immobile et stable, il n'existe pas une seule et unique, mais bien des positions de repos de la mandibule[19] - [20] - [21]. Indépendantes de la posture de la tête et du type morphologique du visage[22], celles-ci coïncident à une gamme de positions physiologiques des condyles[23].
• Au(x) repos physiologique(s), la mâchoire inférieure, ou Mdb, est mobilisable autour des articulations temporo-mandibulaires et est suspendue dans un hamac musculaire (RMDA[11]). Ce sont les muscles manducateurs : muscles masticateurs (m. masséter, m. temporaux, m. ptérygoïdiens interne et externe) et leurs antagonistes (m. sus-hyoïdiens, m. sous-hyoïdiens). Sur terre, le poids de la mandibule est soumis à la force constante de la gravité (g) et quelle que soit sa position spatiale réflexe, dictée par l'alternance travail / repos des muscles agonistes et antagonistes.

• Système d'action et boucle de prévision. Le mouvement postural[24] en RMDA[11], ou postures dynamiques réflexes, est influencé / régulé par la proprioception et, notamment, les mécanorécepteurs dentaires (« sensibilité tactile fine »[16] - [17]), les fuseaux neuromusculaires et les récepteurs articulaires. Le principal but de ce jeu réflexe est de consommer le moins d'énergie possible pour réaliser le même travail : économiser l'énergie biologique (adénosine triphosphate, ATP).
• Les interrelations réflexes, statiques et dynamiques[24], sont multiples entre la posture de la mâchoire inférieure, l'occlusion dentaire et la position du corps (tête, tronc, membres). Malgré des contradictions multiples dans la littérature scientifique :

« L'occlusion dentaire (réflexe) contribue différentiellement au contrôle postural, sans effet dans les conditions posturales statiques, mais une dégradation dans les conditions dynamiques[24]. »

L'exposé présenté ici s'occupant des réflexes sous influence constante de la gravité terrestre (patient assis ou debout), cette conclusion intéresse autant les mouvements mandibulaires dans l'espace, que l'équilibre postural statique dont la position de repos physiologique de la mâchoire inférieure.

« La posture de repos physiologique de la mâchoire inférieure (RMDA[11]) ne dépend que de la consommation énergétique minimale (ATP) de tous les muscles manducateurs. »

Traitement occlusal par plan de morsure rétro-incisif (PMRI, PO) et relation myodéterminée asymptomatique (RMDA[11].

Espace libre et étages verticaux de la relation myodéterminée asymptomatique (RMDA[11].

Et ce, quelle que soit la position de chaque dent sur les arcades dentaires (« position relative »), ou même la relation occlusale entre celles-ci. Par contre, l'Espace libre dépend autant de la position relative de chaque dent sur chaque arcade dentaire, que de la posture de repos physiologique de la mandibule associée à la constante « gravité terrestre » (g). On peut donc déduire que la position de repos physiologique de la mandibule est elle-même une constante.

L'Espace libre physiologique est de ± 1,6 millimètre (B. Jankelson, A. Jeanmonod) et c'est une des composantes de la déglutition salivaire « en dents serrées » : élévations linguales dans le palais.

L'unique façon de réduire la hauteur de l'espace libre (constante) et de diminuer l'épaisseur (hauteur) des interpositions linguales, voire de s'opposer à celles-ci, est de modifier (augmenter) la hauteur relative des dents, ou hauteur clinique.

La déglutition atypique et ses interpositions linguales, ou étalements horizontaux, n'existent que lorsque cet Espace libre est largement supérieur à la norme, soit de 4 à plus de 10 millimètres.

Les interrelations physico-biologiques saines entre les « membres » maxillaires vont donc influencer la croissance des structures osseuses et, par là, le mode de déglutition salivaire. Conclusion : le rôle du praticien est fondamental pour intercepter, au moment de la puberté de l'enfant, la déglutition infantile et favoriser la mise en place d'une déglutition salivaire physiologique « en dents serrées » : stimulation des propriocepteurs desmodontaux et élévation / stimulation réflexe de la langue dans le palais (1500 à 2000 déglutitions salivaires quotidiennes), favorisant / induisant la croissance des mâchoires, du palais, des fosses nasales (respiration nasale) et des sinus (ventilation).

État actuel des connaissances :

• Position orthostatique. Chez l'adulte en position verticale de repos, debout ou assis, et le regard fixé à l'horizon, la physiologie neuromusculaire indique une position de repos constante et reproductible pour chaque muscle manducateur. En croissance osseuse nulle, on peut donc raisonnablement estimer que la dimension verticale de repos (DVR) est également constante. La position de repos physiologique de la mâchoire inférieure peut ainsi servir de référence spatiale, stable et reproductible (voir : 3.6 Contrôle postural réflexe).
• La position de repos physiologique de la mandibule[25] n'est pas unique. Dans les conditions physiologiques : à chaque position stable de la tête correspond une posture énergétique de repos de la mâchoire inférieure.
• Pour d'autres : « Qu’il s’agisse de la DVO, DVR ou DVP, proposer une méthode clinique de détermination réitérable et applicable à tous les patients semble pour l’heure impossible (…) D’avis général, les méthodes utilisant la déglutition et la phonation semblent les plus intéressantes, car elles font appel à des fonctions qui restent stables tout au long de la vie »[26] (voir : 6.2 Analyse fonctionnelle des signes).

Pic pubertaire de vitesse de croissance : en noir, un exemple de puberté précoce[27].

Pic pubertaire de vitesse de croissance : pic théorique et pic réel d'une puberté précoce[27].

Au cours de la croissance de l'enfant, une multitude de facteurs tendent à s'opposer à l'occlusion réflexe des arcades dentaires lors de la déglutition salivaire, ou déglutition physiologique en dents serrées[6].

Auxologie[27] (France) : « Le développement d'un enfant jusqu'à l'âge adulte est le résultat de phénomènes de croissance et de maturation. Ces derniers sont essentiels et vont moduler le tempo des différentes phases de croissance[27] (…) La taille cible (…) Sur le fond génétique, familial et ethnique, pratiquement toutes les maladies de l’enfance peuvent limiter la croissance et faire que le potentiel génétique ne puisse être exprimé complètement. Parmi ces maladies, citons :

1. Les infections à répétition : infections ORL dites banales, gastro-entérites épidémiques… ;

2. Toutes les maladies chroniques de l’enfance : cardiopathies, insuffisance rénale, maladies digestives, malabsorbtion, malnutrition, maladies métaboliques, inflammatoires, infectieuses, hématologiques, cancers de l’enfant[27] - [28]… »

Ces infections à répétition et ces maladies chroniques font fréquemment partie de l'anamnèse liée à la déglutition infantile, prélude de la déglutition atypique de l'adolescent. La répétition des infections des voies respiratoires (nez, bouche, gorge, larynx, bronches) favorise grandement la respiration buccale : quel enfant ou adolescent ne s'est pas entendu répéter « Ferme ta bouche ! » ?

Une fois la gencive percée, la dent poursuit une éruption passive, jusqu'au moment où elle va rencontrer un obstacle :

1. Soit la langue et ses 1500 à 2000 interpositions linguales quotidiennes de la déglutition infantile ;

2. Soit la dent antagoniste = déglutition physiologique de la salive, ou déglutition salivaire « en dents serrées ». Ceci est impossible, puisqu'il existe une déglutition infantile chez l'enfant et l'adolescent.

Donc, à l'issue de la phase de permutation dentaire (de 6 à 14 ans), la dent en éruption doit parcourir une distance minimale pour lui permettre d'atteindre le plan d'occlusion idéal (physiologique) autorisant une déglutition salivaire « en dents serrées ». Or, les interpositions linguales de la déglutition infantile (atypique) engendrent aussi des contraintes verticales : ces forces, de même direction mais de sens opposé, freinent ou arrêtent cette éruption « passive » des dents en deçà dudit plan d'occlusion physiologique = « dents trop petites »[29] - [30] - [31].

Le potentiel de « croissance » et de « maturation » (Auxologie[27]) concerne aussi le complexe dent-os alvéolaire. Celui-ci est supporté par une base osseuse, maxillaire et mandibulaire. La croissance de la base de la mâchoire inférieure se termine vers l'âge de 17 ans et cette limite du potentiel de croissance de l'os mandibulaire correspond à la fin du pic pubertaire de la vitesse de croissance[27].

Pour profiter de ce potentiel de « croissance » et de « maturation » entre 6 et 17 ans, l'interception thérapeutique consiste à créer, au moment le plus propice (puberté précoce), les conditions préfigurant une déglutition salivaire physiologique et l'initiation de la proprioception desmodontale responsable d'un comportement musculaire adéquat. Quel que soit le procédé utilisé chez l'enfant ou l'adolescent (déglutition infantile), il faut augmenter artificiellement la hauteur des dents, lactéales ou permanentes, par tout moyen, amovible ou fixe, et par un dispositif en port continu, soit vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

En vitesse de croissance[27] nulle chez l'adulte, le principe précédent restera le même pour traiter les dysfonctions posturales liées à la déglutition dite atypique : il faut également augmenter la hauteur clinique des dents, mais dans ce cas (croissance nulle), par des artifices prothétiques onéreux (plan de morsure, couronnes artificielles, prothèses fixes).

• De 0 à 6 ans, on ne connaît aucun signe ou symptôme lié aux effets potentiels de la déglutition infantile sur les dents lactéales.

Cependant, il existe des habitudes néfastes qui entretiennent la déglutition infantile : sucer le pouce ou le coin de l’oreiller, l’onychophagie (ronger ses ongles), etc. L’enfant doit s’en déshabituer et de manière la plus douce possible. La méthode du « calendrier à grands chiffres », par exemple, avec le soleil (pas de pouce en bouche pendant vingt-quatre heures) ou un nuage orageux pour les jours de « distractions » (Logopédie, Orthophonie).

• Par contre, de 6 à 14 ans, phase de permutation dentaire, plusieurs conséquences pathologiques peuvent naître chez 15 à 17 % d'adultes à la suite de la persistance de la déglutition infantile et ses 1500 à 2000 interpositions linguales quotidiennes (voir: Vidéo2, un court extrait du document Vidéo1 original). Pour mémoire, la présence d'un signe ne signifie pas être porteur d'une maladie :

Académie Nationale de Chirurgie Dentaire : plans d'occlusion, supérieur et inférieur - Voir la courbe occlusale inférieure sur les dernières images du ralenti de la Vidéo2.

1. Proprioception dentaire - Elle est quasi inexistante lors de la déglutition infantile chez l'adolescent : elle résulte des pressions verticales de la langue sur les dents permanentes en éruption. Ces pressions verticales entraînent une infraclusion organique[6], ou arrêt prématuré de l'éruption des dents permanentes, au cours de la phase de permutation dentaire ;
2. Béance - Il existe un espace vertical libre entre les dents en intercuspidation maximale volontaire. L'espace résulte des puissantes pulsions linguales centrifuges (interpositions linguales), responsables de l'arrêt prématuré de l'éruption (dents trop petites) ou de versions dentaires. Les incisives peuvent ainsi soulever la lèvre supérieure, ou éversions vers l'avant (incisives « en chasse-neige »). La béance canine induit le bruxisme des dents voisines (usures prématurées). L'occlusion des arcades dentaires dévoile une supraclusion antérieure, ou large recouvrement vertical des incisives inférieures par les dents supérieures ;
3. Respiration buccale - La perméabilité réduite des cavités nasales et des sinus maxillaires entraîne une stagnation des sécrétions et infections répétées des muqueuses. L'hypoxie et la souffrance respiratoire sont la règle et l'adolescent ne sera jamais favorisé pour le sport de haut niveau ou les compétitions ;
4. Infraclusion organique[6] - La hauteur clinique des dents est verticalement « trop petite » au niveau des prémolaires et molaires (Vidéo2) et l'Espace libre est « trop grand », ce qui induit des malocclusions, des dysfonctions, des fatigues musculaires (gènes, douleurs, crampes), une égression du bloc incisivo-canine inférieur (éruption exagérée) et des béances dentaires (absence de protection canine, bruxisme et dents cuspidées plates). Une réduction de 3 à 4 mm de la distance interocclusale implique une forte réduction de l'activité des muscles masticateurs[36] ;
5. Récidives orthodontiques - Après les éventuelles extractions préventives d'un traitement ODF pour créer de la place (encombrements dentaires), les pressions linguales horizontales repoussent des dents, parfaitement alignées par le traitement orthodontique, vers leur malposition originelle sur l'arcade dentaire. Pour pallier ce phénomène, on suggère, officiellement depuis 2003[37], une « contention à vie », ou fil métallique collé sur les faces linguales des dents. Mais, pareil assemblage permanent interdit toute hygiène proximale (entre les dents) ; d’où le risque élevé de caries inter dentaires et de parodontopathies ;
6. Dysfonctions - Le contact proprioceptif est un garde-fou réflexe de la fonction neuromusculaire : il préserve les structures anatomiques. L'absence de proprioception entraîne aussi un hypodéveloppement des structures anatomiques (os de la face), ou une fatigue musculaire qui se traduit progressivement par des gènes, douleurs et crampes posturales (SADAM, DAM, STM, etc.). Avec une prédominance unilatérale, le patient décrit ces symptômes tant au niveau de la bouche, qu'au niveau de la nuque, du tronc ou des membres (épaules) ;
7. Teeth Contacting Habit (TCH) - Seule la clinique montre que certains patients peuvent prendre la fâcheuse habitude (tic) de toucher les arcades dentaires, supérieure et inférieure, entre elles. Il en résulte des douleurs musculaires (posture) et des désordres temporomandibulaires[38] - [39] ;
8. Perte iatrogène des références naturelles - Avec ou sans implant dentaire, divers travaux prothétiques importants ont été réalisés en bouche, mais il n'a pas été suffisamment tenu compte des relations physiologiques entre les deux mâchoires. La « sanction » thérapeutique est unique : il faut tout démonter et recommencer tous les travaux dans les seules conditions physiologiques, précises au millième de millimètre « sensibilité tactile fine »[16] - [17] des dents) et objectivées par un PMRI-PO provisoire (voir « 8.5 » ci-dessous) ;
9. Apnée du sommeil ou syndrome d'apnées obstructive du sommeil (SAOS), liés à la laxité musculaire de l'oro-pharynx et au défaut de croissance des organes buccaux (dents, os maxillaires, fosses nasales et sinus) ;
10. Acouphènes. L'étiopathogénie est floue. Leur apparition est souvent associée à la présence d'une maladie occlusale, mais le traitement dentaire ne résout pas toujours le « tinitus ». Par contre, le stress est le facteur aggravant par excellence et commun à ces deux maladies.
11. Épuisement, physique et psychologique - Les douleurs continues contrarient le caractère réparateur du sommeil : nuits blanches, sommeil agité, apnées du sommeil, somnolences diurnes, etc. Cet épuisement, physique et mental, aggrave les signes et les symptômes de la maladie fonctionnelle ;
12. Relations sociales - Le stress est permanent. À la longue, l'épuisement, physique et psychologique, perturbe l'activité diurne et les relations sociales de l'individu.

• État général du patient : démarche lente, parle entre ses dents, cage thoracique fermée, peu sportif, fatigue générale, somnolence, épuisement, historique médical considérable, perte de confiance en lui-même, patient déprimé, perte totale de confiance dans la médecine, susceptible sur l'efficacité des soins, le patient a « déjà tout tenté » mais « rien ne marche », etc.
• Analyse vidéographique numérique[40] :
  • méthode[26] :
    • appareil photo de 4 mégapixels ou plus, autorisant la réalisation d'enregistrements vidéos numériques, à 16 (4Mpx) ou 30 (8Mpx) images par seconde,
    • placé à deux mètres du patient, l'axe de visée de l'objectif est l'intersection entre le plan d'occlusion (horizontal, transversal) et le plan sagittal (vertical médian),
    • une approche « zoom » est réalisé pour cadrer à partir du point sous nasal (ENA) jusqu'à l'échancrure supérieure du sternum[41] (comportement du muscle peaucier du cou, ou platysma),
    • faire prononcer les mots « Mississippi, Feuille, Faufiler, Filature » en boucles continues, à haute et intelligible voix et en succession très rapide des mots (éviter les adaptations volontaires),
    • de temps à autre, entrecouper le temps de paroles par des déglutitions salivaires : la bouche est sèche en cas de déglutition atypique et le patient peine pour déglutir le peu de salive.
  • observations, images après images[42] :
    • contractures parasites (nerf VII), asymétries multiples et inclinaisons de la tête (modifications de la posture). Ce sont les témoins des souffrances musculaires et respiratoires :
    • muscles peauciers des lèvres, menton et joues : (a)symétrie des différentes zones cutanées par rapport au plan sagittal médian,
    • contracture des muscles de la lèvre supérieure et incompétence labiale supérieure pour fermer l'orifice buccale : bouche toujours entrouverte et laissant apparaître la langue,
    • niveau des plicatures labio-géniennes, plicatures labio-nasales, plicature labio-mentonnière, etc.,
    • état de crispation des plans musculaires peauciers (nerf VII), au niveau de la face et au niveau du cou (muscle platysma),
    • évaluation des symétries labiales lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche,
    • évaluation de la position et de l'épaisseur des interpositions linguales entre les deux arcades dentaires (occlusions linguales), lors de la phonation et lors de la déglutition salivaire,
    • évaluation de l'Espace libre moyen, entre les incisives supérieures et inférieures,
    • évaluation des phases respiratoires : respiration continue lors de la phonation ou le patient s'arrête longuement de parler pour pouvoir « gober l'air ambiant », ou temps mort phonétique accompagnant une inspiration profonde buccale,
    • évaluation des plans cutanés et profonds lors de la déglutition salivaire, associé ou non à un mouvement de bascule vers l'avant de la tête,
    • compter le nombre d'images nécessaires pour réaliser une déglutition salivaire complète : moins de 25 images dans le cas d'une déglutition physiologique.

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  Fig. 12. Déglutition salivaire : commissures labiales, plis cutanés, plongeon caudal de la langue (« double menton ») et platysma gauche.
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  Fig. 12'. Déglutition salivaire : action des muscles peauciers (nerf VII) au début de l'enregistrement vidéo.
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  Fig. 13. Déglutition salivaire nonante seconde après la Fig. 9' : bouche sèche et contractions musculaires plus intenses (plastron mentonnier).
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  Fig. 13'. Déglutition salivaire : perte de la symétrie des mouvements et déviation mandibulaire droite.

Vidéographie numérique de la fonction phonétique et de la déglutition salivaire.

• Alors qu'ils devraient être au repos (déglutition physiologique), activité permanente des muscles faciaux (nerf VII), lors des différentes fonctions buccales (déglutition, phonation, mastication, etc.). C'est le témoin involontaire d'une souffrance de l'individu.
• De cette activité parasite du nerf facial (VII) résulte une asymétrie fonctionnelle de l'orifice buccal, une lèvre supérieure hypertonique et incompétente pour fermer l'orifice buccal, lèvre inférieure éversée, crispations des muscles du menton (« plastron mentonnier »), sillon labio-génien marqué, disparition du vermillon des lèvres, pincement des lèvres, ridules labiales multiples, irritations cutanées des commissures (perlèches) et extrémités labiales tombantes.
• Égression relative du bloc incisivo-canin inférieur[43], visiblement accentuée par une infraclusion organique[6] des dents cuspidées inférieures (prémolaires et molaires) (Fig.11).
• Difficulté d'élévation linguale, face linguale supérieure concave (hyperactivité du muscle génioglosse). En bouche largement ouverte : impossibilité de coller la pointe de la langue sur le palais ou derrière les incisives.
• Palais ogival ou « étroit et profond » (Fig. 8 et 14).
• Ouverture buccale normale (physiologique) = 45 à 55 millimètres. La fatigue musculaire réduit cette amplitude (Fig. 15).
• Empreintes dentaires sur les bords latéraux de la langue (Fig. 16).
• Espace phonétique occupé par une interposition linguale (Fig. 16 et 17).

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  Fig. 14. KA, adulte, plaintes multiples, bridge de 13 éléments (couronnes). Palais ogival, étroit et profond.
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  Fig. 15. KA, adulte, plaintes multiples. Ouverture buccale limitée à 35 mm.
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  Fig.16. KA, adulte, vidéographie numérique, image 2375 et 2377. Empreintes dentaires, large espace phonétique et interposition linguale.
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  Fig.17. KA, adulte, vidéographie numérique, image 2682 et 2683. Espace phonétique réduit et interposition linguale étendue.

1. Moulages en plâtre des arcades dentaires et mensurations
2. Orthopantomographie des maxillaires
3. Téléradiographies des os de la face (profil, face) et mensurations (ODF)

Les moulages et les clichés radiographiques sont une documentation chronologique, mais ils n'apportent aucune information sur le plan (dys)fonctionnel (réflexe).

• Cet appareil est proposé en désespoir de tout autre moyen et à la suite d'un rapide diagnostic de « SADAM », « DAM », « STM », etc.
• La gouttière occlusale est issue des concepts dogmatiques de la Gnathologie (B.B. McCOLLUM, 1924), malencontreusement associés à l'occlusion volontaire iatrogène.
• On la décrit comme un appareil de désengrènement occlusal ou de désocclusion : comme si les arcades dentaires étaient, en permanence, en intercuspidation maximale.
• Pour son concepteur, la gouttière occlusale est « équilibrée » en bouche, mais aucun Cahier des charges, rigoureux ou scientifique, n'a jamais été précisé.
• Une fois « équilibré », l'appareil est porté quelques heures par jour (port nocturne, le plus souvent) et ce, durant quelques mois.
• Parfois, la gouttière fait illusion en parvenant à soulager, durant quelques jours, quelques douleurs initiales (originelles). Mais, d'autres symptômes (subjectifs) et signes (objectifs) réapparaissent très vite.
• En réalité, la gouttière déplace géométriquement le problème occlusal sous la mâchoire supérieure, mais sans jamais le traiter.
• Aucune suite thérapeutique n'est administrée après le port de cette gouttière en résine. Comme si l'appareil agirait tel « un médicament contre la maladie occlusale ».
• Toute la technique des gouttières occlusales baigne dans l'abstrait le plus parfait.
• Fréquemment, les patients collectionnent, contre leur gré, une série onéreuse de gouttières occlusales inefficaces, avant de se rendre compte que la méthode ne fournit aucun résultat fiable à court terme.
• Le plus souvent, c'est le patient qui décide, unilatéralement, d'abandonner ce moyen et son praticien ne s'y oppose jamais.

• Les traitements orthodontiques concernent plus l'alignement horizontal des organes dentaires dans le plan transversal, que les rapports verticaux entre les deux arcades dentaires, fonctionnels et asymptomatiques.
• Lors du dernier pic de croissance pubertaire[51] dans une population donnée, on doit aussi se poser la question d'une relation contraignante entre :

1. La forte proportion d'enfants appareillés par des méthodes fixes ou amovibles ;
2. La durée de chaque traitement ODF ;
3. La liberté proprioceptive au cours de la croissance et de la maturation des organes dentaires dans leur environnement osseux et ;
4. La présence ou non d'une « contention à vie »[52], rigide et permanente.

• Pour minimiser l'importance des récidives orthodontiques en fin de traitement ODF, il est souvent fait appel à la myothérapie fonctionnelle (MTF) : les résultats sont aléatoires. À défaut d'aboutir, une « contention à vie » peut être collée sur les faces linguales (internes) des dents, mais cette technique ne fait pas l'unanimité (HAS[52], décembre 2003).

• Daniel GARLINER : Myofunctional therapy (Coral Gables, USA, 1981).
• La (ré)éducation linguale : les logopèdes (Belgique) et les orthophonistes (France) proposent la myothérapie fonctionnelle[53] - [54], ou exercices volontaires de positionnement correct de la langue.
• La MTF est souvent prescrite au cours ou en fin de traitement ODF, mais l'efficacité reste douteuse face aux réflexes innés de la déglutition salivaire.
• Comme déjà signalé (voir 1. Définitions ci-dessus) : les exercices volontaires de myothérapie fonctionnelle (MTF) sont sans effet sur les causes objectives (étiologie anatomique et fonctionnelle) du réflexe de la déglutition atypique. Dans ce cas, les signes doivent être traités avant de prescrire les exercices volontaires de MTF.

• Historique. La méthode a été imaginée en 1999[45], à la suite d'une expérience de 15 années de traitements de la maladie occlusale chez l'adulte (plans de morsure et prothèses). Le constat de l'absence de tout contact entre les deux arcades dentaire lors de la déglutition dysfonctionnelle, infantile ou atypique, en est l'origine ou comment verticaliser le travail lingual de la déglutition salivaire infantile et créer une stimulation proprioceptive, réflexe et permanente, de la dent chez l'enfant ?
• À user sans modération, avant et pendant le pic pubertaire (Fig. 6 et 7), puisqu'il s'agit du seul et unique traitement interceptif connu, permettant de transiter d'une déglutition infantile vers la déglutition physiologique en dents serrées, sans jamais interférer avec les réflexes et toutes les fonctions biologiques.
• La patience est le maître-mot de ce traitement interceptif, totalement passif, sans aucune récidive orthodontique et patience parallèle au temps de croissance de l'enfant (4 ans) jusqu'à l'âge civil adulte (17-25 ans).
• Dès le plus jeune âge (enfant, adolescent), mise en place d'un réducteur d'espace interocclusal de repos, ou REIOR[45], sur les molaires supérieures (Fig.13), gauche et droite : deux molaires lactéales (4 à 8 ans) ou deux molaires permanentes (à partir de 10 ans).
• Suivant l'Espace libre phonétique, l'épaisseur du REIOR varie de 3 à 6 millimètres. Au-delà de ces dimensions, il faut s'attendre à des fractures de cisaillement du matériau ou à un décollement du composite.
• Si la hauteur du REIOR est importante (5 mm ou plus), on peut éviter les fractures du matériau composite en partageant le REIOR en une moitié maxillaire (supérieure) et une autre mandibulaire (inférieure).
• L'intercuspidation sur un REIOR suit les mêmes règles que la fermeture occlusale sur un plan de morsure rétro-incisif (occlusodontologie[6]) : décontraction innée de tous les muscles manducateurs et manipulation extrêmement douce par la main de l'opérateur sous la mâchoire de l'enfant ou de l'adolescent.
• La présence des nouveaux REIOR n'est perceptible que durant 24-48 heures. C'est le temps moyen d'une habituation neuronale, au cours de laquelle on conseillera une nourriture liquide ou tendre (spaghettis). Par la suite, les REIOR n'entravent nullement la mastication solide, ni l'alimentation dure de l'enfant (viande).
• La respiration nasale est rapidement améliorée et le ronflement est atténué.
• Toutes les dents permanentes, « libres d'un REIOR », se retrouvent « suspendues dans le vide » : elles reprennent une éruption dento-alvéolaire passive. Ceci confirme le ralentissement et l'arrêt du processus d'éruption buccale par les pressions verticales de la langue lors de ses 1500 à 2000 interpositions quotidiennes entre les arcades dentaires (déglutition infantile, déglutition atypique).
• En deux ou trois mois, cette éruption passive se poursuit jusqu'à l'occlusion des deux arcades dentaires antagonistes. Le procès alvéolaire accompagne le mouvement dentaire : il n'y a aucun signe de déchaussement, ni égression dentaire. On profite de cette phase mouvante pour résoudre les malpositions, dentaires (diastème ou espace entre deux dents) ou basales (articulé croisé des maxillaires).
• Pour permettre d'harmoniser la hauteur clinique de toutes les dents, plusieurs REIOR doivent se succéder sur les molaires et tous les trois à six mois. Ainsi débutés avant le pic pubertaire, les cycles de REIOR peuvent être répétés jusqu'à l'âge de 20-30 ans, si le jeune patient adulte l'accepte.
• Après ces déplacements naturels de Bio-Orthodontie, le calage occlusal (occlusion des arcades dentaires) est manifeste sur la majorité des dents (déglutition physiologique), toute récidive « orthodontique » est inexistante et les contentions à vie (2003[37]) sont totalement inutiles.

• À partir de 17-20 ans, il n'y a plus de croissance ou de maturation naturelle (voir 3.7. Auxologie ci-avant) : seule la compensation artificielle peut transformer le réflexe de déglutition salivaire atypique et ses 1500 à 2000 interpositions linguales quotidiennes en déglutition salivaire physiologique « en dents serrées » (occlusion réflexe).
• Chez 15 à 17 % des patients, la déglutition atypique va de pair avec gênes, douleurs musculaires, crampes posturales et une dysfonction mandibulaire, ou relation mandibulaire symptomatique ; au point que les relations sociales, familiales et professionnelles, de l'individu sont fortement perturbées (SADAM, DAM, STM, etc.).
• Les seules références scientifiques, stables et reproductibles, en physiologie neuromusculaire sont :
  • les réflexes neuromusculaires, ou automatismes déclenchés par une proprioception tactile inconsciente (mécanorécepteurs périodontaux)[55] - [56], et
  • la position des deux maxillaires lorsque tous leurs muscles posturaux sont au repos physiologique.
• L'analyse vidéographique numérique (voir « 6.2 Analyse fonctionnelle des signes » ci-avant) permet d'évaluer ces références physiologiques. Dans la déglutition atypique, l'espace libre est dysfonctionnel (trop grand). Corollairement, on estime la hauteur à ajouter aux dents naturelles pour obtenir un espace libre physiologique de 1,6 millimètre[6] - [57] - [58].
• Sur ce tableau clinique très sombre, un plan de morsure rétro-incisif[6] (PMRI) en résine est confectionné par le laboratoire dentaire. L'épaisseur de son plateau rétro-incisif ramène la hauteur de l'espace libre dans des conditions physiologiques (asymptomatiques). Porté vingt-quatre heures sur vingt-quatre, cet appareil provisoire est ajusté en bouche en quatre ou cinq jours, de sorte à fournir, séance après séance, un espace libre physiologique, une dimension verticale asymptomatique (DVO), les contacts canins en intercuspidation maximale (point zéro), les guidances antérieures et latérales, ainsi que in fine le calage occlusal des prémolaires et molaires (« calages postérieurs », gauche et droit). À ce stade, tous les ajustages sont terminés et le PMRI change de nom : il s’appellera dorénavant « prothèse occlusale » ou « PO » (ELOPI[43] - [59]).
• La précision des contacts et guidances dentaires est de l'ordre du centième ou du millième de millimètre : c'est l'échelle de grandeur des mécanorécepteurs périodontaux (proprioception desmodontale). Toute usure de la résine du PMRI-PO reconduit le patient dans des signes de la maladie occlusale. Il faut donc remplacer la résine par un matériau plus résistant : la porcelaine.
• Le traitement par PMRI-PO en résine est provisoire[60] et, au plus tôt, il servira de « patron », comme en couture, pour réaliser la prise d'articulé fine[61] de l'armature métallique des couronnes et bridges en porcelaine (restauration permanente).
• Si l'émail des dents naturelles ne s'use pas face à la porcelaine de la réhabilitation permanente, la patient peut être assuré d'une relation maxillo-mandibulaire asymptomatique à vie.