Cancer de l'endomètre

La métrorragie est le symptôme qui retient toute l'attention du clinicien. Il s'agit le plus souvent de saignement génital, survenant après la ménopause. La survenue d'une métrorragie après la ménopause doit faire suspecter un cancer de l'endomètre, cause de ce saignement dans 5 à 10 % des cas des femmes ne recevant pas de traitement substitutif de la ménopause[10].

Parfois on observe à la place de la classique métrorragie une hydrorrhée (écoulement liquide non hémorragique) ou une leucorrhée.

Les douleurs sont rares et signent une extension du processus tumoral vers les organes adjacents.

L'interrogatoire recherche des antécédents personnels et familiaux de cancer. Le traitement actuel ainsi que les autres antécédents sont notés pour être pris en compte dans le bilan pré-thérapeutique. Il s'agit d'une tumeur de la femme âgée, certaines ne pourront donc pas être opérée du fait des maladies associées ou de l'état général.

L'examen clinique confirme l'hémorragie extériorisée par le col de l'utérus et l'absence de lésion du col à l'examen au spéculum. La palpation retrouve parfois une masse utérine, parfois latéralisée, dure, voire sensible. La recherche d'adénopathie singuinales ou sus-claviculaire, un surpoids et l'évaluation de l'état général complète le bilan.

L'échographie par voie endovaginale a une très bonne sensibilité pour la détection de ce genre de cancer[11].

Le bilan d'extension recherche le degré d'extension locale de la maladie ainsi que la présence de métastases rétropéritonéales, hépatiques et pulmonaires.

Le bilan d'extension comporte au minimum une IRM pelvienne et/ou un scanner abdominal et une radiographie thoracique. L'IRM, avec injection d'un produit de contraste, semble être cependant le meilleur examen dans ce cadre[12].

Il existe plusieurs classifications permettant de choisir un traitement adapté :

• classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) ;
• classification TNM ;
• classification du MD Anderson Cancer Center ;
• classification de l’Institut Gustave-Roussy.

La classification FIGO ("Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique") est la plus fréquemment utilisée en France.

Une caractérisation moléculaire peut orienter le traitement dans les formes graves suivant le type de mutation retrouvé[13].

Elle a été publiée en 1988 et sa dernière version est de 2009[14].

Stade I, tumeur limitée au corps utérin

• IA : tumeur limitée à l'endomètre
• IB : envahissement de moins de la moitié du myomètre
• IC : envahissement de plus de la moitié du myomètre

Stade II, tumeur atteignant le col, sans plus d'extension du myomètre

• IIA : envahissement des glandes endocervicales uniquement
• IIB : envahissement du stroma cervical

Stade III, envahissement local et/ou régional

• IIIA : envahissement de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive dans l'ascite ou dans le lavage péritonéal
• IIIB : envahissement vaginal
• IIIC : adénopathie métastatique pelvienne et/ou para-aortique

Stade IV

• IVA : tumeur envahissant la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
• IVB : métastases à distance, y compris les adénopathies inguinales et/ou intra-abdominales.

Le grade histologique (de 1 à 3) est un facteur pronostic indépendant. Les carcinomes de l'endomètre à cellules claires et les carcinosarcomes sont toujours de grade 3.

Les facteurs pronostiques reconnus dans le cancer de l'endomètre sont :

• le Stade FIGO ;
• l'infiltration du myomètre ;
• le grade histologique ;
• le type histologique (cellules claires et séreux de moins bon pronostic).

La survie à 5 ans est de :

• 88 à 92 % dans les stades I
• 69 à 86 % dans les stades II
• 6 à 42 % dans les stades III
• < 5 % dans les stades IV.

Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer de l'endomètre. Elle peut être complétée par la radiothérapie et plus rarement par la chimiothérapie si le risque de rechute est important.

Lorsque la tumeur ne peut être extraite de façon complète, ou quand la patiente n'est pas en mesure, ou refuse la chirurgie, le traitement n'est plus curatif. Son objectif consiste alors à réduire les symptômes liés à la maladie et retarder sa progression. Le traitement repose ainsi sur la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie.

Les molécules actives sont la doxorubicine, les sels de platine, le cyclophosphamide, le paclitaxel.

Les protocoles les plus fréquemment utilisés sont :

• doxorubicine-cisplatine ;
• paclitaxel-carboplatine[16] ;
• carboplatine-cyclophosphamide.

Lorsqu'une patiente est opérée de façon complète, une chimiothérapie de complément, appelée chimiothérapie adjuvante, peut lui être proposée afin de réduire le risque de récidive.

La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en termes de survie globale. Cette chimiothérapie dont l'objectif n'est pas de guérir la patiente mais de réduire la symptomatologie et de retarder l'évolution de la maladie doit être adaptée à l'état de la patiente afin de ne pas affecter sa qualité de vie.

Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de 45 % contre 27 %.

Le traitement hormonal par progestatifs est actif dans le cancer de l'endomètre métastatique[17] (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol).

La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte une hystérectomie totale (comprenant l'ablation des trompes et des ovaires) avec un curage ganglionnaire adapté au stade de la maladie[18], pouvant être guidé par le prélèvement du ganglion sentinelle[19]. Elle peut être faite par laparotomie classique ou par cœlioscopie avec des résultats équivalents[20]. L'intérêt d'une lymphadénectomie large systématique n'est pas démontré[21]. Elle peut être accompagnée d'une biopsie du péritoine dans les formes que l'on suppose non limitées[22].

La radiothérapie des carcinomes de l'endomètre comprend une radiothérapie externe pelvienne (par accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines et une curiethérapie vaginale à bas débit de dose (20 Gy).

Il s'agit des carcinomes de l'endomètre avec atteinte du myomètre < 50 % et grade 1 ou 2. Dans ce cas, on propose une hystérectomie totale sans traitement adjuvant.

Dans le cas de femmes jeunes avec désir de grossesse, un dispositif intra-utérin relarguant du levonorgestrel permet d'avoir un taux notable de réponse[23] mais avec un risque de récidive[24].

Il est proposé une hystérectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien, associée à une curiethérapie vaginale post-opératoire. L'intérêt du curage ganglionnaire dans ces formes est toutefois contesté[25] - [26]. L'irradiation pelvienne externe n'a également pas démontré d'intérêt[27].

Le traitement consiste en une hystérectomie totale, avec omentectomie (ablation du grand épiploon) et prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux, avec irradiation externe pelvienne post-opératoire. En cas d'extension au col utérin et/ou vaginale, une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est associée.

La chimiothérapie adjuvante à la chirurgie et la radiothérapie est à l'étude (épirubicine - cisplatine ou paclitaxel - cisplatine) dans les formes stade IIIC, IVA, ainsi que les types histologiques séreux ou à cellules claires.

La radiothérapie externe avec curiethérapie utéro-vaginale à bas débit est réservée à ces formes[28].

Une chimiothérapie par cisplatine - adriamycine en première ligne ou Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne est effectuée. L'hormonothérapie (progestérone haute dose) donne 15 à 30 % de réponse et peut être proposée aux femmes âgées ou dans les cancers d'évolution lente. Les formes résistantes peuvent bénéficier de l'association lenvatinib-pembrolizumab permettant des rémissions plus longues[29].