Rééducation d'un ligament croisé antérieur opéré

Le massage libère les adhérences du tissu cutané fibrosé et permet une meilleure mobilité. Un drainage lymphatique du genou ou une mise en déclive de la jambe, permettent une évacuation de l'œdème. La pressothérapie améliorerait la proprioception.

La cryothérapie (Cryo-cuff) à visée antalgique et anti-inflammatoire, réduit l’épanchement de plasma.

L'électrothérapie antalgique (TENS) peut soulager la douleur;

L'électrothérapie excitomotrice avec un appareil d'électrostimulation peut lever la sidération du quadriceps, récupérer sa force musculaire de 3 à 5 sur l'échelle de force musculaire et ainsi obtenir un verrouillage du genou pour retirer l'attelle de Zimmer sans risque de flancher. La vibration d’un tendon par infrasons entraîne une sensation d’allongement du muscle correspondant à une illusion du mouvement (dans le sens opposé du mouvement)[7].

Les mobilisations ou étirements passifs pour acquérir un amplitude du genou à 0° d’extension (lutte contre flexum de genou) et au maximum de 60 à 70°[11] de flexion du genou pendant les trois premières semaines[12]. La mobilisation peut être passive avec un arthro-moteur (Kinetec)[13], ou activo-passive avec une mécanothérapie sans résistance[14], et en posture d'extension du genou sans hyperextension. Trois mois post-opératoires, la mobilité en flexion est à 130°.

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  Flexion du genou de 60 à 70°.
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  Assis-tailleur à 3 mois.
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  Arthro-moteur.

Pendant les six premières semaines, la musculation se fera sans charges ni résistances et ni poids. Tous les muscles du membre inférieur seront travaillés en chaîne musculaire cinétique fermée (CCF), et inférieur à 60° de flexion du genou, puis inférieur à 80° de flexion du genou pendant 8 semaines[15]. La CCF évite le tiroir antérieur du tibia et donc la tension du transplant. Les exercices pour renforcer l'extension et le verrouillage du genou feront travailler le quadriceps en isometrique : écrasement d’un coussin sous la cuisse, mobilisation patellaire (rotulienne) en engagement, travail du Muscle vaste médial par écrasement d'un ballon entre les deux genoux pendant 5 secondes, travail du muscle moyen glutéal par étirement d'un élastique, travail du muscle tibial antérieur en relevant les pointes de pied, travail des ischio-jambiers en décubitus ventral et renforcement par irradiations des muscles gâchettes.

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  Écrase-ballon.

Dans un crunch, les abdominaux se contractent mais le quadriceps reste au repos laissant les vertèbres lombaires au sol.

Le sit-up fait travailler les abdominaux puis le quadriceps, qui fait décoller les vertébres lombaires ce qui peut entrainer une lombalgie.

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  Crunch.
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  Sit-up.
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  Sit-up sur ballon.

L'exercice de lunge (fente avant) à 90°, permet la contraction du quadriceps, freinant la flexion et la contraction des ischiojambiers à l'extension du genou.

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  Lunge à 90°.
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  Exercice de « la chaise ».
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  Exercice de pont avec ballon.
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  Exercice de pont en bipodal.

En moyenne, la force du quadriceps est supérieure à 50 % à la 4^e semaine (28 jours), 60 % entre 30 et 45 jours[13], et supérieure à 80 % à la 8^e semaine (2 mois). Après 6 semaines (45 jours), le genou doit avoir une extension complète à 0° sans flexum[2]. Mais le déficit perdure chez 1 à 4 % des patients au bout d'un an. La montée et descente des escaliers avec aide doivent être acquise à la 6^e semaine[2] et sans aide après le 3^e mois (montée normale d’escaliers).

Entre la 6^e et la 8^e semaine, les muscles fléchisseurs du genou peuvent être renforcé avec l'exercice de l'aviron pour les ischio-jambiers en proximal, et les gastrocnémiens en distal par l'exercice de calf raise (pointe de pied ou littéralement mollet tendu).

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  Ergomètre Concept2 « Modèle C » reproduisant l'aviron.
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  Calf raise (pointe de pied) debout.
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  Calf raise (pointe de pied) en position assise.

Les exercices en chaîne cinétique ouverte (CCO) sans résistance peuvent commencer entre la 8^e semaine[15] et le 2^e mois[16], ainsi que le travail actif en décubitus ventral des ischio-jambiers, et du muscle vaste médial en hyperextension.

Les exercices pour renforcer l'extension et le verrouillage du genou feront travailler le quadriceps, avec du vélo d’appartement (cycloergomètre) sans résistance. Des exercices de leg raise (jambe levée), leg press, step feront travailler le quadriceps et les ischio-jambiers en CCO avec ballon puis sans et toujours sans résistance. Le travail d’extension en actif est stoppé quand l’extension à 0° est acquise.

Le Leg raise se fait en position couché dorsal.

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  Leg raise (jambe levée).
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  Leg raise (jambe levée).
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  Après 3 mois à 130°.

Le pédalo (vélo sans résistance) pourra être commencé dès la 8^e semaine. Après le 2^e mois, le vélo de route se fera seulement sur du plat (donc sans montée de côte). Les exercices pour renforcer la flexion feront travailler les ischio-jambiers.

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  Stepper (sujet féminin blond), Pédalo (sujet féminin brun).
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  Vélo d'appartement.
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  Vélo de route.

Les exercices fléchissant le genou à son degré maximal (130°), comme le squat, le deadlift et le sissy squat sont à différer jusqu'au 3^e mois.

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  Hack Squat en position debout.
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  Deadlift avec haltère.
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  Squat en appui unipodal.

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  Genoux tendus.
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  Genoux pliés.

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  Après 3 mois à 130° en CCO.

Le CCO contre résistance peut commencer après le 4^e mois.

Le Leg Press peut se faire en couché dorsal, incliné ou en assis.

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  Genoux fléchis.
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  Genoux tendus.

Le travail dynamique en puissance maximale (pliométrie) est interdit avant le 6^e mois.

L'exercice isocinétique sur machine isocinétique du quadriceps en leg extension (jambe tendue) et des ischio-jambiers en leg curl (jambe fléchie) sur banc de musculation ou dans une cage de pouliethérapie avec résistance est interdit avant la 6^e semaine (45 jours)[17] voir jusqu'au 3^e mois[5]. La résistance contre le quadriceps doit être au plus haut (1/3 supérieur si possible pour éviter le tiroir antérieur)[14].

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  Exercice de leg extension sur quadristand.
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  Leg curl debout.
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  Leg curl assis.

Le travail de proprioception, de reprogrammation neuromotrice ou encore d'équilibrioception se fait de l'appui bipodal pour aller progressivement vers l’unipodal pendant 4 mois. La stimulation et le déséquilibre sont réalisés au niveau du genou, du bassin et des épaules. La proprioception peut se faire sur différents plans stables et plats, en CCO (chaîne cinétique ouverte), et en statique (step). Une plate-forme stabilométrique[18] (exemple: Wii Balance Board, Biorescue[19], Satel[20], ...) permet de stimuler les capteurs proprioceptifs. Une plate-forme vibrante comme la Power-Plate provoque une rapide contraction involontaire et le relâchement du muscle.

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  Exercice de fente avant.
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  La console Wii Fit avec sa Wii Balance Board.
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  Plate-forme A et P, A: Oscillante (Alternatives), P: Vibrante (Parallèles)
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  Step latéralement et en avant.

La marche est réalisée sur terrain plat, sans et avec obstacles, puis en terrain accidenté. Le tapis roulant peut être repris entre la 6^e (45 jours) et la 8^e semaine. La montée et descente des escaliers avec aide (rampe) doit être acquise à la 6^e semaine[2]. Les escaliers se feront avec une inclinaison du tronc vers l'avant, qui tire les ischio-jambiers, et le grand fessier, et détend le quadriceps, dont le droit fémoral (droit antérieur), ce qui empêche le tiroir antérieur du tibia et donc protège le transplant. La montée et descente normale sans aide des escaliers ne se fera qu'après le 3^e mois[21]. La marche en montagne ne sera reprise qu'après le 3^e mois, sous couvert de chaussures adaptées et pour une durée limitée à 30 minutes[16]. La proprioception peut se faire sur différents plans inclinés mais stables. Tous exercices en appui unipodal sont à différer après le 3^e mois. Leur application plus précoce entraînerait un étirement du transplant, avec une déformation préjudiciable à l’avenir[22]. Tout travail avec changements de direction est interdit avant le 4^e mois : exercices avec plan instable et oscillant (plateau de Freeman), trampoline, balancelle et plate-forme mobile (Huber Motion Lab, Biodex Balance System SD)[23]. Aussi le footing en terrain plat, souple et non accidenté ne peut être repris qu'à partir du 5^e mois. Les sports de pivot, où le genou doit pivoter (tennis, surf, basket-ball, ski, football, etc.), et de contact (combat), sont interdits avant le 6^e mois. Au 6^e mois, les exercices de saut sont autorisés[24]. Les sports en pivot sont repris progressivement sur 6 mois à 1 an, en commençant par des sports en ligne au cours desquels le genou travaille dans l’axe (vélo, step, footing avec accélérations, etc.) puis du sport antérieur à l’entraînement et enfin en compétition au 8^e mois[14], et si le genou est sec, indolore et plie de 0 à 140°[15]. La guérison complète du LCA n'est terminée qu'au bout d'un an[25]. Une reprise sportive trop précoce et trop intensive avec retour à la compétition est génératrice de tensions importantes sur le transplant, et n'est pas conseillée pour la survie à long terme de l’état ménisco-cartilagineux du genou[21].

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  Tapis roulant.
• Plateau oscillant de Freeman.
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  Marche en funambule sur poutre au 2^e mois[14].
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  Trampoline.

La natation libre est possible dès l'ablation des fils au 10^e jour. Le crawl et le dos crawlé sont interdits avant la 6^e semaine (45 jours), la brasse est à éviter jusqu'au 3^e mois[14]. L'usage de palmes est interdit avant le 4^e mois.

L'E.T.P. (Éducation thérapeutique du patient) pour les gestes interdits et l'utilisation des aides techniques permettant de compenser les interdictions :

• soulever la jambe tendue contre la pesanteur, ou tout autre travail actif en chaîne ouverte du quadriceps et des ischio-jambiers ;
• s'accroupir ou se mettre en recurvatum de genou (hyper extension).

La conduite automobile, comme toute autre activité de la vie quotidienne, est autorisée après six semaines[2].

La reprise du travail est possible dans les cinq à six semaines qui suivent l’intervention si le patient travaille dans un bureau. Si son métier lui demande des efforts physiques, surtout s'il s’agit de travaux de force, il faut attendre au moins deux mois avant de reprendre une activité professionnelle. Si le sujet est un sportif professionnel, il faut au moins attendre six mois avant de reprendre.