Ménopause

La ménopause désigne un arrêt définitif des menstruations chez un individu. Seuls l'être humain et les orques sont concernés par la ménopause chez les mammifères, tandis que les femelles des autres espèces restent fertiles toute leur vie[1].

Chez l'humain, la préménopause est une étape qui survient chez les femmes entre 45 et 55 ans[2] et débute lorsque la fréquence des cycles diminue (spanioménorrhée) et que le taux de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) commence à s'élever.

La périménopause désigne la période précédant la ménopause[1]. Elle débute avec la préménopause et se termine 1 an après les dernières règles ; elle comprend donc la première année de post-ménopause ; elle entoure la ménopause, qui est le moment de « l'arrêt des règles », c'est-à-dire le moment des dernières règles (moment qu'on ne peut déterminer avec certitude qu'après une année sans règles ; la périménopause s'arrête donc à la fin de cette incertitude).

La post-ménopause désigne la période qui suit la ménopause, jusqu'à la fin de la vie[1].

La ménopause est déclarée après une aménorrhée d'au moins un an[1].

Un simple test sanguin permettrait de prédire précisément l'âge auquel elle survient en fonction du taux de l'hormone antimullérienne[3].

La ménopause survient lorsque les ovaires ne réagissent plus aux hormones gonadotrophines que sont l'hormone lutéinisante (LH) et l'hormone folliculo-stimulante (FSH), l'ovaire n'ovulant ainsi plus[1]. Elle reflète également l'épuisement des follicules ovariens[4]. Des modifications de concentrations d'œstrogènes et de progestérone, qui ont un impact sur les ovulations et la fertilité, précèdent des changements concernant la longueur des règles, leur quantité, et leur fréquence, les règles s'espaçant de plus en plus[1]. Le corps continue cependant de produire des œstrogènes et de la progestérone après la ménopause grâce aux glandes surrénales[1].

Les symptômes varient en intensité et en durée selon les femmes[5]. Ces troubles, qui touchent les femmes à des degrés divers, sont réunis sous l'appellation de troubles du climatère[5]. Certains symptômes sont transitoires alors que d'autres sont plus durables[5].

Le symptôme le plus commun de la ménopause est la bouffée de chaleur[1]. Les règles sont moins fréquentes ou s'interrompent, des sueurs nocturnes peuvent apparaître, ainsi que des rougissements de la peau, un relâchement des seins, des troubles du sommeil, des pertes de mémoire, des changements d'humeur, une diminution de la libido, des douleurs articulaires, un affinement des cheveux, une accumulation de graisse abdominale, des maux de tête, des fuites urinaires, des infections vaginales[1] - [5].

Après la ménopause, une atrophie du vagin peut survenir, le vagin perdant de son élasticité, devenant plus sec et plus sensible[1].

En raison du rôle des œstrogènes sur le métabolisme osseux et vasculaire, la ménopause augmente la risque de fracture chez la femme ménopausée (ostéoporose) ainsi que les risques cardiovasculaires[5]. Le risque de cancer du sein n'est en revanche pas augmenté par la ménopause[5].

L'insuffisance en progestérone et œstrogènes peut entraîner une sécheresse vaginale et cutanée, des troubles émotionnels (dépression, asthénie, insomnie), une diminution de la libido et des bouffées de chaleur, surtout nocturnes avec des sueurs fréquemment associées, accélération de la perte de densité osseuse, réalisant au maximum une ostéoporose[5] et prise de poids (en moyenne de 3 à 15 kg). La ménopause s'accompagne soit d'une insuffisance en progestérone seule soit d'une insuffisance en œstrogènes. Dans ce dernier cas, il existe une aménorrhée (absence de règles) ou diminution de celles-ci avec des bouffées de chaleur ; si par contre il y a encore une sécrétion œstrogénique, les troubles sont :

• sensation de ventre gonflé et ballonné, constipation
• caractère instable, insomnie en pleine nuit, coup de pompe l'après-midi, dépression, anxiété, changements d'humeur soudains et irritabilité (même pour des choses sans importance).
• maux de tête
• tensions mammaires : impression de seins constamment gonflés

• Troubles du cycle menstruel incluant :
  • cycle plus court ou plus long ou écoulement très très léger sur plusieurs jours (préménopause) jusqu'à une absence totale de celle-ci (ménopause),
  • diminution de la libido,
  • sueurs nocturnes et matinales,
  • métrorragie (écoulement hors période des règles supposées), ménométrorragie.

La ménopause précoce est définie comme une ménopause se manifestant avant l'âge de 40 ans[1]. Les organes génitaux (vagin, vulve, utérus) s'atrophient, ainsi que les glandes mammaires, avec accentuation du prolapsus. Tous ces symptômes ne sont « que des inconvénients »[6]. Les risques sont :

• l'ostéoporose (diminution de la densité osseuse : risque de fracture plus important et donc réparation plus difficile et plus longue ; la perte osseuse s'accentue à la ménopause)
• l'augmentation des maladies cardio-vasculaires, corrélée à la fréquence et à la sévérité des troubles du climatère (excepté la dépression)[7].

Le traitement agit sur les troubles associés, mais ne permet pas le redémarrage de la fonction ovarienne.

Le traitement hormonal substitutif est supposé compenser l'insuffisance des sécrétions ovariennes d'œstrogènes responsables de troubles à court et à long terme. Il est efficace sur les symptômes de la ménopause et sur la prévention de l'ostéoporose. Selon une synthèse financée par un fabricant de traitements hormonaux, le Traitement Hormonal de Substitution de la ménopause, ou THS, est en priorité destiné aux femmes de moins de 60 ans qui subissent des effets indésirables importants comme les bouffées de chaleur, des douleurs articulaires ou des sécheresses vaginales[8]. Les femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant le début de la ménopause qui présentent des bouffées de chaleur ménopausées symptomatiques ou des sueurs nocturnes sont les plus susceptibles de bénéficier d'un traitement hormonal. Pour les femmes avec une ménopause précoce sans contre-indications, l'hormonothérapie est recommandée jusqu'à au moins l'âge moyen de la ménopause naturelle [8].

Le THS est généralement pris durant 4 à 5 ans, la période où les troubles hormonaux sont les plus intenses.

Il est associé à la prise de progestérone ou de progestatifs pour pallier les effets carcinogènes des œstrogènes sur l'endomètre[9].

Proposé aux femmes de façon quasi-systématique jusqu'au début des années 2000, il l'est nettement moins, notamment aux États-Unis depuis la publication d'une étude en 2002 mettant en avant l'absence de bénéfice en termes de maladies cardiovasculaires et une augmentation du risque de certains cancers, de survenue de thrombose veineuse et/ou d'embolie pulmonaire et d'accidents vasculaires cérébraux, dépassant le bénéfice d'un taux moindre de fracture du col du fémur[10]. Cette étude a fait l'objet d'un large débat et il n'est pas clair si elle est applicable à toute forme de traitement substitutif ou seulement à celle qui a cours le plus souvent aux États-Unis. La population étudiée est, par ailleurs, particulièrement âgée (jusqu'à 80 ans).

L'augmentation du risque de cancer du sein liée à ces traitements a été affirmée par une publication de l'OMS[11] et a trouvé un étayage au travers la diminution de l'incidence du cancer du sein en France[12] et aux États-Unis à peu près contemporaine de la chute des ventes des traitements hormonaux après la publication de l'étude WHI en 2002. Il semble également exister une augmentation du risque de survenue d'un cancer de l'ovaire[13]. Depuis 2003, selon l'Inserm, il n’est pas recommandé d’utiliser un traitement hormonal de façon systématique ou à titre préventif[5].

Chez les femmes plus jeunes (la cinquantaine), le risque de maladie cardiovasculaire semble, au contraire, équivalent ou plus faible[14]. De même, les artères coronaires (irriguant le cœur) seraient moins calcifiées chez ces dernières[15].

L'ensemble de ces éléments plaide pour une durée limitée du traitement hormonal mais la durée optimale reste encore à déterminer.

En 2011, le suivi des patientes de l'étude WHI met en évidence un avantage inattendu du traitement substitutif dans le groupe des femmes hysterectomisées ; une diminution du risque de cancer du sein de 29 %, avec un suivi de 10,7 ans et la prise d'œstrogènes d'origine équine durant 5,9 ans, est notée sans augmentation marquée du risque cardiovasculaire, de thrombose veineuse profonde, d'AVC, de fracture de hanche ou de cancer colorectal. Aucun impact sur la mortalité totale n'a été relevé. De plus cette étude montre un impact favorable dans ce même groupe de patientes, sur la survenue de maladies cardiovasculaires et de cancers colorectaux, mais uniquement dans la tranche d'âge de 50 à 59 ans[16].

Les modalités du THS (dose, type et voie d’administration des œstrogènes, progestérone naturelle ou progestatif,..) sont nombreuses et peuvent déterminer en partie le rapport risque/bénéfice du traitement. En France, les œstrogènes transdermiques (gel, patch) sont les plus utilisés en association avec la progestérone micronisée. En 2003, une équipe française[17] a montré la bonne sécurité d’emploi des œstrogènes transdermiques comparés aux œstrogènes oraux qui augmentent le risque de thrombose veineuse[18]. Cette étude largement confirmée par la suite a également montré que la progestérone naturelle n’induisait aucune élévation du risque de thrombose contrairement à certains progestatifs[19]. Le THS « à la française » est particulièrement recommandé chez les femmes à risque élevé de thrombose veineuse en particulier les personnes obèses[20].      

Les SERM constituent une catégorie de médicaments agissant de manière sélective, soit comme agonistes, soit comme antagonistes, sur les différents récepteurs œstrogéniques du corps. La sélectivité de leur interaction avec ces récepteurs leur confère une sûreté bien meilleure comparé à d’autres traitements également disponibles.

Les thérapies non hormonales qui ont démontré qu'elles réduisaient les bouffées de chaleur comprennent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine à faible dose et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine – noradrénaline, les gabapentinoïdes, la perte de poids, l'hypnose et la thérapie cognitivo-comportementale[8].

L’effet des suppléments alimentaires alternatifs dans le traitement des symptômes de la ménopause peut aller d’un soulagement modéré à significatif. Certains composés d’origine végétale, appelés phytoestrogènes, exercent un effet œstrogénique sur le corps, induisant ainsi un effet, quoi que relativement modéré. Les suppléments phytoestrogéniques comprennent les isoflavones de soja, le trèfle violet, l'actée à grappes (Cimicifuga racemosa) et l’igname.

L'actée à grappes a été cependant associée à des effets indésirables graves sur la fonction hépatique[21]. Pour une méta-revue de Cochrane en 2012, il n'est pas possible de déterminer l'efficacité de l'actée à grappes, les 16 études analysées s'avérant de qualité insuffisante[22].

Les phyto-SERM constituraient une catégorie de SERM d’origine végétale. Les « phyto-SERM » tels que DT56a exerceraient un effet agoniste sur les récepteurs œstrogéniques localisés dans le cerveau, réduisant ainsi efficacement les bouffées de chaleur, mais parallèlement n’exercent aucun effet sur les récepteurs œstrogéniques du sein[23] et de l’utérus[24] - [25].Les allégations santé de ce complément alimentaire sur ses effets bénéfiques en matière de densité osseuse ont été rejetés en 2008 par l'EFSA[26].

La ménopause peut être considérée soit comme un aspect naturel du vieillissement, soit comme une pathologie qu'il convient de traiter. Lorsqu'elle est considérée comme une maladie, elle s'inscrit alors dans les politiques publiques et commerciales d'offre de soins[27]. La création du terme en 1816 est due à un médecin français qui la définit comme l'arrêt des menstruations. La médicalisation de cette période est dans un premier temps limitées aux classes les plus aisées de la population, et s'accroit au XX^e siècle, avec le développement de l'endocrinologie qui « ancre le corps féminin dans le discours hormonal » , puis avec la croissance du dispositif institutionnel médical, et enfin avec la vulgarisation des discours médicaux, qui entrainent une explosion de la médiatisation de la ménopause[28].

Selon son terrain culturel, la femme réagit de différentes manières à la survenue de la ménopause. Aux États-Unis, les études montrent que, selon leur « niveau social », les femmes considèrent soit que la ménopause est une maladie, soit qu'elle n'est qu'un changement prévisible qui survient dans leur vie[29].

Le système socioculturel de références à l'intérieur duquel la femme évolue[30] influence nettement la façon dont la femme perçoit sa ménopause : pour celles qui pensent que c'est une maladie, le perçu est nettement plus négatif que chez celles pour qui ce n'est qu'une transition, voire un signe de vieillissement[31].

L'origine ethnique, sociale et géographique de la femme a aussi son importance (voir ci-dessous). Aux États-Unis, une étude a montré que les femmes de type caucasien souffraient plutôt de symptômes de la série psychosomatique, pendant que les femmes de type afroaméricain se plaignaient plutôt de symptômes de la série vasomotrice[32].

Par ailleurs, alors que la plupart des femmes des États-Unis voient la ménopause comme un signe de déclin, quelques études montrent qu'en Asie, au contraire, la ménopause est synonyme de libération, et est fêtée comme la disparition du fardeau des grossesses[33]. Cependant, une étude montre qu'apparemment aux États-Unis, la ménopause est envisagée positivement par de nombreuses femmes, pour qui elle serait l'occasion de « libération et de passage à un état valorisant »[34]. Le concept feminine for ever (« féminine pour toujours ») soutenait l'instauration du traitement de masse de la ménopause par les œstrogènes fortement dosés, traitement qui fut fortement décrié par la suite.

Au Japon, où il n'existait pas en 1996 de terme correspondant exactement à la notion de ménopause, une étude a montré que les symptômes traditionnellement associés à ce passage en Occident étaient nettement moins ressentis que dans des populations américaines ou canadiennes, avec, par exemple, des rapports compris entre 1 à 3 et 1 à 4 selon le statut (pré-ménopause, péri-ménopause, post-ménopause) pour des symptômes tels que les bouffées de chaleur[27].

Pour la culture occidentale, la ménopause semble un sujet tabou[35] : très peu d'œuvres (littéraires, cinématographiques…) en font mention.

• Gynécologie
• Phyto-SERM
• Andropause
• Hypothèse de la grand-mère
• Journée mondiale de la ménopause

• Ressources relatives à la santé :
  • ICD9Data.com
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  • (en) ICD-10 Version:2016
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• « Ménopause : la fin d'un cycle », La Méthode scientifique, France Culture, 9 novembre 2020.
• Dossier « La ménopause »^{(Archive.org • Wikiwix • Archive.is • Google • Que faire ?)} (consulté le 8 avril 2013) par Gilles Desaulniers (2006), gynécologue canadien.