Acromégalie

Chez l’enfant, l’excès d’hormone de croissance s’accompagne d’une croissance excessive et rapide de l’ensemble du corps. On parle alors d’acromégalo-gigantisme. Le premier signe est une taille anormalement grande, plus de 2 mètres pour le garçon en fin d'adolescence. Des complications cardiovasculaires et douleurs aux articulations sont aussi possibles.

Chez l’adulte, les symptômes peuvent être liés à l’excès d’hormone de croissance et/ou à l’adénome hypophysaire lui-même (compression par la tumeur bénigne).

Parfois, ce sont des douleurs au dos (rachialgies) et aux articulations (arthralgies) qui touchent 2 malades sur 3, pouvant être très invalidantes lorsqu’elles concernent les doigts.

Elles n'apparaissent que très progressivement ; le malade et son entourage ne se rendent donc pas facilement compte de l'acromégalie. Souvent, les changements sont plus évidents en comparant la personne avec d’anciennes photos d'elle. Les mains et les pieds s’élargissent, le crâne s’épaissit. Chaussures, bagues et bracelets ou chapeaux deviennent trop petits.

Le visage prend un aspect typique :

• élargissement du nez ;
• front semblant large bas, arcades sourcilières et pommettes saillantes ;
• lèvres épaissies ;
• menton saillant en avant (prognathe) ;
• dents écartées ;
• voix rauque et grave.

Des douleurs au dos (rachialgies) et aux articulations (arthralgies) touchent 2 malades sur 3. Ces douleurs sont parfois très invalidantes quand elles concernent les doigts.

D’autres manifestations sont :

• une fatigue prononcée ;
• des déformations osseuses (scoliose, saillie du sternum)[9] ;
• un gain de poids parfois important ;
• l’apparition d’un syndrome du canal carpien (40 à 50 % des cas) ;
• une baisse de l’audition ;
• ronflements nocturnes avec des apnées du sommeil (jusqu’à 60 % des cas) ;
• un diabète.

De plus, l’hormone de croissance a des effets :

• sur la peau :
  • vieillissement accéléré,
  • transpiration augmentée ;
• sur les muscles :
  • augmentation du volume ;
• sur les organes internes :
  • augmentation du volume du foie (hépatomégalie),
  • augmentation du volume de la thyroïde (ce qui provoque un goitre),
  • augmentation du volume du cœur (cardiomégalie).

La cardiomégalie est une complication fréquente (70 à 80 %) potentiellement grave. Un cœur trop gros fonctionne mal et le corps risque alors de ne plus être oxygéné, particulièrement lors d’un effort. Les malades sont souvent essoufflés (insuffisance cardiaque) et souffrent d’hypertension artérielle dans 35 % des cas. À long terme, le cœur, les vaisseaux et les reins sont affaiblis ; c'est parfois seulement à ce stade que la maladie est diagnostiquée.

Le développement d’un adénome dans l’hypophyse exerce une pression sur le cerveau et peut être à l’origine d’un certain nombre de symptômes :

• maux de tête (céphalées) résistants aux traitements ;
• vision altérée ;
• diminution de la production de certaines hormones.

La production insuffisante de certaines hormones hypophysaires peut amener à une moindre production d’hormones produites par la thyroïde (hypothyroïdie) et par les glandes surrénales (insuffisance surrénale).

L’hypothyroïdie se manifeste généralement par :

• une diminution du rythme cardiaque, du transit intestinal (constipation), des capacités intellectuelles ;
• une prise de poids ;
• une fatigue ;
• une frilosité ;
• des signes dépressifs.

L’insuffisance surrénale entraîne généralement :

• une fatigue ;
• une perte d’appétit ;
• une diminution de la tension artérielle ;
• une pâleur de la peau ;
• une diminution de la pilosité au niveau des aisselles et du pubis.

Par ailleurs, une diminution du taux d’hormones sexuelles peut également être observée. Chez les femmes, cette diminution peut se manifester par des troubles des règles (aménorrhée, allongement du cycle…). Chez les hommes, cette diminution peut se manifester par une impuissance et une infertilité.

Aussi bien chez les hommes que chez les femmes, ces différents troubles hormonaux sont souvent responsables d’une baisse de la libido.

Il reste le traitement de première intention dans un nombre important de cas. Un certain nombre de lésions ne peuvent en effet pas être traitées de façon médicale. Dans ces cas exceptionnels d’adénomes géants, le traitement consiste en une chirurgie transfrontale[1]. Dans la plupart des cas la chirurgie transsphénoïdale — consistant à atteindre le cerveau en passant par les voies nasales et l'os sphénoïde — permet une exérèse avec succès. Le taux de succès varie en fonction de la taille et du caractère invasif de l’adénome.

Elle nécessite la taille d’un volet crânien de trépanation, l’ouverture de la dure-mère. La région opto-chiasmatique est alors découverte et l’adénome est abordé par son pôle supérieur entre les deux nerfs optiques latéralement et le chiasma optique en arrière[10].

Actuellement elle n’est plus utilisée que dans de rares cas d’adénome présentant des expansions extra-sellaires inaccessibles à la voie trans-sphénoïdale (latérale vers le lobe temporal ou en arrière vers le clivus) ou dont l’expansion supra-sellaire est séparée de la portion intra-sellaire par un collet rétréci (tumeur en bissac). Les complications de cette chirurgie crânienne consistent en diabète insipide, perte de vision, lésion de l’hypothalamus, hémorragie, méningite, épilepsie.

Cette voie sous-labiale ou trans-nasale rhinoseptale trans-sphénoïdale est réalisée sous contrôle télévisé des instruments par amplificateur de brillance. L’adénome est abordé par son pôle inférieur et enlevé sélectivement sous microscope opératoire. Les complications de la voie trans-sphénoïdale (diabète insipide, infection, fuite de LCR) sont plus rares que la voie crânienne et il n’y a pratiquement pas de complication à caractère esthétique (sauf parfois une chute de la pointe du nez). La voie trans-sphénoïdale est indiquée dans la grande majorité des adénomes hypophysaires.

Le succès chirurgical dépend de nombreux facteurs, dont le siège de l'adénome, son volume et son caractère invasif.

• Le syndrome de masse : la décompression de structures opto-chiasmatique est obtenue dans tous les cas sauf de rares exceptions, il en résulte une résolution plus ou moins complète des troubles visuels.
• Le syndrome hormonal (hypersécrétion de GH, de Prolactine et d’ACTH) : selon les cas, est guéri dans plus de 90 % des microadénomes. Dans les macroadénomes non-invasifs le taux de succès est voisin de 75 %. En cas d’adénomes envahissants le taux de succès n’est plus que de 25 % environ.

Plusieurs médicaments diminuent le taux d’hormone de croissance. Ils sont utilisés en association avec la chirurgie et/ou la radiothérapie, notamment quand l’ablation de la tumeur a été incomplète.

• Les analogues de la somatostatine (inhibant la sécrétion d’hormone de croissance) et notamment l’octréotide et le lanréotide ; ils normalisent le taux d’hormone de croissance chez environ deux tiers des personnes traitées ; après 6 mois de traitement, ils entraînent en outre une réduction du volume de l'adénome.
• Les « dopaminergiques », comme la bromocriptine (Parlodel), surtout utilisés en cas de production excessive de prolactine. Ils diminuent légèrement la sécrétion de l’hormone de croissance par la tumeur.
• Le pegvisomant, empêchant l’hormone de croissance d’agir, en cas d’échec de la chirurgie, de la radiothérapie, ou en raison d’une mauvaise tolérance ou de l’échec du traitement par les analogues de la somatostatine.

La radiothérapie consiste à utiliser des rayons pour détruire les cellules visées. C’est un traitement totalement indolore qui nécessite une trentaine de séances de 15 minutes, généralement réparties sur six semaines.

Ce traitement est particulièrement utilisé pour éviter les résidus de tumeur pouvant subsister après une opération de chirurgie. Parmi les effets secondaires, peut survenir une destruction de l’hypophyse à proximité de l’adénome, ce qui peut conduire progressivement à une insuffisance hormonale. Elle n’est donc proposée qu’en complément du traitement chirurgical et/ou des médicaments, sauf dans des cas exceptionnels.

Il est aussi possible de bénéficier d’irradiations plus localisées, ce qui diminue aussi le risque de complications[11].

• Lanréotides

• Fiche résumé sur l'Acromégalie sur Orphanet
• Site d’information de la Société Française d’Endocrinologie - acromegalie-infos.fr