Syndrome d'insensibilité aux androgènes

Les patientes ont un génotype masculin, plus précisément de caryotype 46,XY mais un phénotype typiquement féminin à la naissance. L'incidence est estimée entre 1/20 000 et 1/99 000 naissances vivantes de garçons. À la puberté il n'y a ni développement des pilosités axillaire et pubienne, ni apparition de règles. Le développement mammaire est normal. Aucun utérus n'est trouvé en échographie. Les gonades sont souvent en position inguinale, mimant une hernie inguinale bilatérale (qui se révèle être ce syndrome dans 1 % des cas chez les adolescents[5]), voire dans les grandes lèvres. Le vagin peut, quelquefois, être un peu court, et pour des relations sexuelles harmonieuses, la patiente peut se voir proposer deux techniques : la première est l'élargissement du vagin à l'aide d'instruments adaptés, ou bien la vaginoplastie, chirurgie qui consiste à rallonger le vagin à l'aide d'une auto-greffe.

Les patientes présentent aussi un très fort taux de testostérone plasmatique. Elles sont pourvues de testicules en position abdominale (cryptorchidie), pouvant parfois faire croire à une hernie. C'est souvent à l'occasion d'un bilan de stérilité que l'affection est découverte.

La testostérone circulante ne pouvant pas agir sur les tissus et le testicule fabriquant suffisamment d'œstrogènes, ceux-ci favoriseront l'expression des caractères sexuels secondaires féminins, assurant le développement des seins et des hanches.

Ces personnes sont dépourvues de corpuscule de Barr, ce qui a conduit certaines d'entre elles à être exclues des compétitions sportives.

Différents tableaux sont possibles :

• l'aspect est principalement féminin avec des gonades souvent en position inguinale, voire dans des « grandes lèvres », un clitoris augmenté ou une fusion des petites lèvres mais avec présence d'un sinus urogénital où vagin et urètre sont séparés ;
• l'aspect peut être principalement masculin avec un hypospadias, un aspect normal des organes génitaux externes, ou un pénis de taille normale avec cryptorchidie, ou encore un micropénis avec scrotum bifide.

Dans certains cas, il existe une ambiguïté génitale et physique avec une gynécomastie à la puberté, une impossibilité de faire la différence entre un pénis ou un clitoris développé, ou une fusion des grandes lèvres ou « scrotum bifide », impossible également à différencier.

Il s'agit alors d'un sujet masculin présentant une virilisation faible à la puberté avec parfois une gynécomastie.

Le diagnostic d’insensibilité totale aux androgènes est basé sur la clinique et la biologie. Les autres types d’insensibilité aux androgènes reposent sur les constatations cliniques et la notion d’histoire familiale.

Dans les formes partielles ou légères d’insensibilité aux androgènes, les femmes porteuses ont souvent une puberté retardée et/ou une pilosité pubienne ou axillaire moins dense. Il existe également un certain degré de déminéralisation osseuse[6].

Le taux de testostérone est normal ou augmenté. La LH est élevée. La FSH est à un taux normal ou un peu élevée et la concentration d'œstradiol est également augmentée[7].

Lors de la stimulation pharmacologique par l’HCG, la réponse de la testostérone est normale.

Le caryotype est de type XY. Le séquençage du gène AR permet de retrouver dans 99 % des cas une mutation dans les formes complètes d’insensibilité totale aux androgènes. Ces mutations peuvent être de novo (environ la moitié des cas) ou se transmettre héréditairement, le caractère étant récessif[8]. La fréquence de la mutation est inconnue dans les formes partielles d’insensibilité.

Plus de 800 mutations ont été décrites sur le gène du récepteur[9], protéine évaluée à 110 kDa[2].

En règle générale, comme les personnes atteintes du syndrome d'insensibilité complète aux androgènes sont extérieurement difficiles à distinguer des femmes de caryotype XX, elles sont traitées comme des femmes à part entière.

Toutefois peu après la découverte de ce syndrome, la possibilité pour des femmes atteintes de SICA de participer aux compétitions sportives a été débattue. Les défenseurs des femmes insensibles aux androgènes argumentent que le principal avantage d'être un homme passant pour une femme résiderait dans l'apport en force de la testostérone. Or justement, les personnes atteintes de SICA ne tirent aucun bénéfice de la testostérone, alors que des femmes de caryotype XX dopées à la testostérone bénéficient d'un avantage[10]. Au début du XXI^e siècle, le Comité international olympique est encore en train de réfléchir aux critères d'un test du sexe des athlètes[11].

De manière paradoxale, les femmes atteintes de SICA développent à l'extrême les traits physiques « féminins », ce qui leur permet souvent de coller aux stéréotype de beauté féminine[12]. Elles ont la réputation d'être sur-représentées parmi les mannequins. Toutefois cette assertion doit être relativisée : d'une part toute femme atteintes de SICA n'a pas forcément le potentiel pour être mannequin, d'autre part la proportion exacte est impossible à estimer, car même les célébrités diagnostiquées peuvent préférer garder cette information privée[10].

Quelques-unes se sont toutefois déclarées, comme Eden Atwood[13]. Les spéculations sur les personnalités qui auraient pu être atteintes du syndrome bien avant sa découverte abondent. Par exemple dans le cas de Jeanne d'Arc ce syndrome pourrait expliquer qu'elle n'avait jamais de règles[10], mais cette absence de règles est une information extrêmement douteuse, et ce genre de spéculation peut relever de préjugés misogynes (ceux qui refusent d'admettre qu'une femme ait joué un rôle aussi important dans une guerre accusent Jeanne d'Arc d'être hermaphrodite)[14].

En cas d'insensibilité partielle (SIPA), les personnes concernées peuvent, en fonction du tableau diagnostique, être élevées en tant qu'hommes. Lorsque le sexe assigné est masculin, une réparation de l'hypospadias et une orchidopexie pour les testicules non descendus est recommandée[15].

Dans les cas d'insensibilité totale, le risque de cancers à long terme dus à la cryptorchidie incite les équipes médicales à proposer une gonadectomie après la puberté pour l'éviter. Ce risque est faible avant l'âge adulte[16] mais peut atteindre 33 % après l'âge de 50 ans[8]. Le fait de laisser les gonades en place jusqu'à l'âge adulte permet à la puberté de démarrer naturellement. Dans le cas contraire, le déclenchement de la puberté ne peut être provoquée que par la prise d'œstrogène[9] - [8]. Ceci implique une augmentation du risque de cancer du sein. La Société canadienne du cancer indique, sur la base de l'étude Women's Health Initiative (WHI) Study, que le risque de cancer augmente de 1% pour chaque année de prise d’œstrogène[17].

• Intersexuation
• Perturbateur endocrinien

• Page spécifique sur Orphanet
• (en) Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM (TM). Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: 300068
• (en) Bruce Gottlieb, Lenore K Beitel, Mark A Trifiro, MD Androgen Insensitivity Syndrome In GeneTests: Medical Genetics Information Resource, University of Washington, Seattle. 1993-2005