Cryptorchidie

Cryptorchidie vient du grec

• «crypto» signifiant «caché» ;
• «orkhidion» signifiant «testicule».

Variation de prévalence (pour 3 classes d'âge) de cryptorchidies détectées en Écosse (cas diagnostiqués en service néonatal, puis en médecine scolaire). Les orchidopexies ont connu des variations comparables[2].

Le cryptorchidisme est l'une des anomalies les plus fréquentes à la naissance chez les jeunes garçons (elle en touche presque 5 % à la naissance en Europe), et 30 % des nourrissons mâles prématurés ont au moins un testicule non descendu. Il est souvent associé à des problèmes physiques de différenciation sexuelle, de malformations rénales et urétrales, de dysplasies, d'anomalies vertébrales de la T10 (dixième vertèbre thoracique) ou de la S5 (cinquième vertèbre sacrale)[3].

C'est une malformation dont l'incidence touchait - à la naissance, dans les années 1960-1980 - environ 3 à 4 % des nouveau-nés. Mais son incidence augmente et de manière géographiquement inégale, ce qui laisse penser que certains facteurs environnementaux ou comportementaux sont en cause[4] - [5]. Par exemple, en Italie, sur 10 730 petits garçons nés en Italie sur 20 ans (entre 1978 et 1997) examinés pour un éventuel cryptorchidisme (1 387 prématurés nés avant la 37^e semaine, et 9 343 nés à terme), 737 d'entre eux avaient une crytporchidie à la naissance (soit 6,9 %)[6].

En Angleterre et au Pays de Galles, le taux de garçons touchés semble avoir doublé en 20 ans entre 1962 et 1981[7]. L'Écosse a également enregistré une forte augmentation des cas (voir graphique ci-contre)[2] ; plus qu'en Angleterre et qu'au Pays de Galles, pour des raisons non comprises, avec une différence plus importante dans le groupe d'âge 0-4 ans, cette différence pouvant peut-être, pour partie au moins, être expliquée par le fait que, ces années-là, les chirurgiens opéraient des garçons plus jeunes en Écosse qu'en Angleterre et au Pays de Galles[2]. Les variations de diagnostic de cryptorchidie observées entre la période post-néonatale et la puberté, peuvent pour partie être liées aux difficultés de diagnostic en cas de remontée testiculaire par réflexe crémastérien ou de la tunique vaginale[8]. En Écosse, le taux cumulatif d'orchidopexie à 14 ans dans la cohorte étudiée sur 25 ans (graphique ci-contre) était prévu de 3 à 8 % par rapport au taux de cryptorchidie de 1 à 4 % enregistrée dans les comptes rendus de services néonataux. Une hypothèse pouvant expliquer cet apparent écart est que les chirurgiens opèrent un nombre significatif d'enfants avec des testicules rétractiles et/ou que des cryptorchidies acquises après la naissance sont plus fréquentes qu'on ne le pensait. Cryptorchidie et hypospadias sont en forte augmentation dans certains pays : + 65 à 77 % au cours des dernières décennies au Royaume-Uni pour les cryptorchidies et doublement des cas d'hypospadias pour la seule décennie 1970 - 1980 aux États-Unis.

Le Danemark détient le record de cryptorchidisme avec environ 9 % des enfants touchés, contre 2,3 % seulement en Finlande (pays le moins touché)[4]. Or ces deux pays détiennent aussi des records opposés en matière de délétion de la spermatogenèse et de dysgénésie testiculaire[9] - [10]. On parle même d'« exception finlandaise » pour désigner le fait que ce pays semble être celui où la spermatogenèse semble le moins diminuer depuis 50 ans. On a aussi constaté que les testicules des garçons danois étaient à la naissance plus petits que ceux des Finlandais (avec un retard de croissance pouvant atteindre l'équivalent de 18 mois)[4]. Ce phénomène est accompagné d'anomalies hormonales telle que la diminution des taux sériques d'inhibine B (un peptide hormonal, considéré comme marqueur de la fonction des cellules de Sertoli, et dont la production est normalement plus élevée chez les garçons dans les 3 à 15 mois suivant la naissance que chez l'adulte, ce qui indique que cette période est très importante pour la maturation du testicule, de la différenciation sexuelle et des cellules de Sertoli, et que les gonades mâles sont encore probablement très vulnérables aux perturbateurs endocriniens dans les 15 mois suivant la naissance[4] - [11]) et de production l'hormone FSH dans les 3 premiers mois suivant la naissance.
Les bébés mâles danois sont plus souvent plus petits et ont également une prévalence plus élevée de cryptorchidies et d'hypospadias que les petits Finlandais. Chez les garçons atteints de cryptorchidie et d'hypospadias des changements hormonaux subtils sont constatés (augmentation de gonadotrophines et diminution d'inhibine B dans la cryptorchidie)[4]. Les deux types de malformations congénitales sont plus fréquents chez les enfants nés « petits pour l'âge gestationnel », ce qui montre un lien entre la croissance des garçons in utero et le développement des organes reproducteurs[4].

Dans le monde, elle est bilatérale dans environ 20 à 25 % des cas ; sinon, pour des raisons non élucidées, le testicule droit est plus souvent non descendu.

De la moitié[12] aux 3/4 des cas se résolvent spontanément avant l'âge de 3 mois grâce à une production naturelle et normale par le bébé de gonadotrophine et de testostérone entre le premier et le quatrième mois de la vie. À un an la cryptorchidie ne concerne plus que 1 % des garçons. Des séquelles persisteront néanmoins souvent, même chez les bébés chez lesquels une descente spontanée a eu lieu dans les 3 premiers mois (le bilan hormonal montre comme séquelle un déficit en certaines hormones).

Ces deux malformations sont statistiquement associées à un risque plus grand de survenue d'un cancer du testicule (risque multiplié par 3,6, voire 5,2, selon les études)[13] - [14] - [15].

Les causes ne sont pas toutes identifiées. Un petit pourcentage des cas ont une cause génétique (les cas de syndrome de Klinefelter[16] par exemple). Dans les autres cas, des interactions gène-environnement (voir épigénétique) ou des perturbateurs endocriniens semblent en cause[4] - [17] :

• un hypogonadisme fœtal ou du bébé peut être impliqué ;
  il sera confirmé par une diminution du taux sanguin d'hormones androgéniques dans le sang, et peut provenir d'un syndrome d'insensibilité aux androgènes.
  En l'absence de facteurs génétiques, une exposition à des reprotoxiques ou à des perturbateurs endocriniens peut alors être une cause première. Souvent, un déficit en hormone hypophysaire semble induit par une inhibition de la fonction hormonale de l'hypothalamus de l'embryon (in utero), perturbant l'axe hormonal hypothalamo-pituitaro-testiculaire[18] - [19] - [20].
  Dans certains cas, notamment quand il est inclus dans un syndrome de dysgénésie testiculaire, l'origine pourrait être l'exposition de l'embryon ou du fœtus ou du bébé à des perturbateurs endocriniens (féminisants), inhibant l'activité du système de traction des testicules vers le scrotum, lors du processus de différenciation sexuelle de l'embryon[21] et éventuellement inhibant la production d'hormone antimullérienne[22]. Le testicule reste alors bloqué dans la cavité abdominale, le plus souvent dans le canal inguinal (60 % des cas) ;
• l'exposition in utero (du fœtus) à l'alcool ;
  Même une quantité modeste d'alcool absorbée par la mère triple le risque de cryptorchidie (comparativement à ce qu'il est pour une mère ne buvant pas d'alcool), à partir de seulement 5 verres d'alcool par semaine (voire moins, selon une étude faite au Danemark et en Finlande, sur 10 ans, via le suivi de 5 000 femmes enceintes et de leurs enfants, dont 128 étaient victimes de cryptorchidie[23]) ;
• l'exposition du fœtus à certains pesticides ou résidus de pesticides ;
  C'est un facteur de risque avéré chez l'animal et chez l'Homme, même avec une exposition très ponctuelle, si elle se fait à un moment-clé de la formation maturation des organes sexuels masculins du fœtus.
  Ce sont alors des effets toxiques et/ou - à faibles doses - de perturbateur endocrinien dus à ces molécules qui sont en cause.
  Divers pesticides utilisés en agriculture et jardinage ont montré un effet œstrogène et d'autres effets perturbateurs. Des études antérieures avaient déjà montré un risque accru de malformations uro-génitales chez les fils d'applicateurs de pesticides (sans pouvoir préciser si l'anomalie venait des spermatozoïdes du père ou de la contamination de l'environnement et du milieu placentaire ou du sang de la mère). En 2005, une étude danoise ayant porté sur la profession des parents de 6 177 cas de cryptorchidie, 1 345 cas d'hypospadias, et 23 273 cas-contrôles, né vivant, de 1983 à 1992 au Danemark a conclu à un risque significativement plus élevé de cryptorchidie (mais non d'hypospadias) chez les fils de femmes travaillant dans le domaine du jardinage, alors que ce risque là n'était pas augmenté chez les fils d'hommes travaillent dans l'agriculture ou le jardinage. Ceci suggère que c'est au stade de la différenciation sexuelle, in utero, que l'anomalie apparait, et non au stade de la formation des gamètes chez le père[24] ;
• l'exposition de la mère à la caféine ;
  le risque est avéré pour les bébés de femmes enceintes qui buvaient plus de 3 tasses de café par jour[23] - [25] ;
• le diabète gestationnel :
  c'est aussi un facteur de risque, peut être via une perturbation des systèmes contrôlés par l'insuline, qui semblent aussi en cause dans le risque de cancer du testicule (voir l'article consacré à ce cancer).
• hernie inguinale :
  elle peut bloquer la descente du testicule. Ce phénomène est également souvent associée à un faible poids à la naissance.
  De rares cas iatrogènes ont été signalés, où la descente d'un testicule a pu être bloquée au-dessus du scrotum, à la suite d'une opération chirurgicale précoce traitant une hernie ou autre problème dans la région inguinale ;
• agénésie testiculaire :
  dans ce cas, les testicules n'ont simplement pas été formés lors de l'embryogenèse. C'est une anomalie congénitale très rare, cause de stérilité et de troubles hormonaux avec féminisation due au manque de testostérone) ;
• la prématurité :
  elle explique, très logiquement, certaines cryptorchidies ;
• facteurs génétiques :
  ils semblent pouvoir expliquer certains cas.
  Chez la souris, plusieurs défauts des gènes du développement (ex. : gènes homéotiques et INSL3), peuvent provoquer une cryptorchidie[12]. Des mutations de ces gènes, et des perturbations dans leur régulation pourraient peut-être bientôt expliquer l'étiologie d'une grande partie des testicules non descendus[12].
  Près de 4 % des pères et des frères de 6 à 10 % des garçons touchés par une cryptorchidie ont également eu de cryptorchidie), mais dans ces derniers cas, il est encore difficile de différencier ces facteurs d'autres éventuels facteurs environnementaux ou comportementaux auxquels une même famille peut être exposée.
• erreur de diagnostic :
  très rarement, il peut y avoir confusion avec une atrophie d'un des testicules, à la suite d'un traumatisme ou d'une orchite (inflammation testiculaire) ; Plus couramment, un testicule rétracté peut être confondu avec une cryptorchidie « vraie ».

Elles sont de trois ordres[26] :

• faible poids à la naissance ; la cryptorchidie est souvent associées à un tel déficit. Ce déficit de poids peut être dû à une à prématurité ou à un retard de croissance intra-utérin[27] ;
• problème de santé reproductive caractérisé par une « délétion de la spermatogenèse » (production de spermatozoïdes) entraînant une baisse de fertilité ou une infertilité.
  - En effet la température dans le scrotum doit être inférieure de 4 °C à celle du corps[28] pour que le processus de protection des spermatozoïdes puisse correctement s'effectuer ;
  - La maturation des gonades masculines commence in utero et se poursuit après la naissance. Du 3^e au 5^e mois de la vie, certaines des spermatogonies fœtales résidant le long de la membrane basale deviennent des spermatogonies de type A. Plus progressivement, d'autres deviennent des spermatogonies fœtales spermatogonies de type B et des spermatocytes primaires vers la 5^e année après la naissance. La maturation des organes sexuels s'arrête à ce stade jusqu'aux signaux hormonaux donnés par la puberté qui les rendent fonctionnels.
  - Ainsi, si à la naissance les testicules non descendus ont un aspect normal, ils présentent néanmoins à échelle microscopique un nombre réduit de spermatogonies. L'aspect microscopique de ces tissus peut devenir nettement anormal, avec des phénomènes de dégénérescence entre deux et quatre ans après la naissance. Des études récentes ont conclu qu'une orchidopexie précoce réduisait cette dégénérescence, mais les testicules peuvent a priori rester vulnérables à de faibles doses de perturbateurs endocriniens les deux premières années suivant la naissance où ils ont une activité intense[29] - [30], contrairement à ce qu'on a longtemps cru ; ces deux premières années étant même une des deux principales périodes critiques pour le développement sexuel du garçon[31] - [32]. L'inhibition de la maturation et multiplication des cellules de Sertoli dans la prime enfance laisse des séquelles chez l'adulte[33] ;
• risque de petite taille du pénis chez le futur adulte et adolescent, à la suite d'un déficit de testostérone en période néonatale, démontré chez le singe Rhésus en laboratoire[34] - [35] et constatée chez l'Homme après la naissance[36] - [37] ;
• augmentation du risque de cancers testiculaires ; ce risque est multiplié par cinq[38], mais semble également réduit s'il y a eu orchidopexie dans les 6 mois à un an suivant la naissance.

En cas de syndrome de dysgénésie testiculaire, l'origine de l'infertilité peut avoir pour cause première une perturbation endocrinienne ayant inhibé la production de testostérone in utero, et elle s'accompagne souvent d'indices de féminisation (diminution de la distance anogénitale, pénis plus petit ou micropénis…)

Il n'y a généralement pas de symptômes initiaux évidents (hormis en cas de torsion testiculaire ou douleur liée à la position du testicule non descendu), mais sans soins ou opération, des complications plus tardive (stérilité, hypofertilité, cancer) sont presque systématiques.

• La détection de cette affection se fait à la naissance (observation et palpation par le pédiatre, ou parfois plus tardivement lors d'un examen pour d'autres causes, une visite médicale scolaire ou lorsque les parents ou l'enfant constatent cette anomalie (le plus souvent unilatérale).
• Le médecin détecte parfois une hernie inguinale causée par l'intrusion d'un organe ou d'une partie d'organe (l'intestin en général), sorti de la cavité.
• Des cas de « testicules rétractiles » existent. Comme dans ces cas, les testicules se stabilisent généralement dans le scrotum lors de l'adolescence, on ne les a généralement pas traités. On les considère maintenant comme une des formes de cryptorchidie, car de nombreux indices laissent penser qu'ils exposent l'individu aux mêmes problèmes de santé reproductive, voire de risque de cancer du testicule[39].

Le diagnostic peut être précisé par :

• l'échographie doppler détecte de 13 à 90 % des testicules non descendus. Elle est très efficace pour les testicules haut situés dans le scrotum, dans le canal inguinal. Elle l'est moins pour les testicules pelviens ou rétropéritonéaux. Elle ne permet pas de différencier un testicule atrophique d'un testis agénésique ;
• la tomodensitométrie de l'abdomen ;
• l'IRM (imagerie par résonance magnétique) est parfois proposée, avec une sensibilité allant de 52 à 100 % selon les cas et études[40] ;
• une cœlioscopie pour parfois permettre de localiser un testicule intra-abdominal ;
• un dosage sanguin de testostérone qui en cas de taux normal ou proche de la normale signale que le testicule existe dans l'abdomen et qu'il est fonctionnel.

Une nouvelle classification[41] des formes de testicules non descendus a été proposée en 2003 ; elle différencie :

• les formes acquises (en distinguant des formes primaires et secondaires)
  - Les formes primaires sont les testicules ascendants, ne pouvant être manipulés dans le scrotum), les testicules mal positionnés dans le scrotum dont en position scrotale élevée.
  -Les formes secondaires (ou « testicules piégés ») sont celles qui résultent d'actes chirurgicaux dans la région homolatérale de l'aine ;
• les formes congénitales (intra-abdominales, intra-canaliculaires, supra-scrotales et ectopiques) ; Elles doivent être traitées chirurgicalement et précocement, de préférence à 1 an.

Il ne semble pas nécessaire dans près de 50 % des cas qui se résolvent spontanément avant l'âge de 3 mois[42]. À un an, la cryptorchidie ne concerne plus que 1 % des garçons[12].

Le traitement est médical (hormonal) en première intention surtout à partir de 6 mois à 1 an et en particulier quand on peut palper le ou les testicules en position scrotale élevée (fenêtre d'opportunité[43]) car après cet âge la chance d'une résolution spontanée est faible, et après deux ans le risque de cancer et de stérilité du futur adulte ou adolescent augmente significativement[42].
Une médication à base d'hormone gonadotrophine chorionique (Hormone hCG ou analogues de la GnRH) règle le problème dans moins de 20 %[12] à 50 % des cas, selon la localisation initiale du testicule non descendu[42] - [44]. Les testicules non palpables descendent rarement avec le seul traitement hormonal[12]. Des effets secondaires ont été signalés avec l'hCG (inflammation, réaction au niveau des testicules et augmentation de l'apoptose des cellules germinales conduisant à une taille adulte réduite des testicules)[12].

Le traitement est chirurgical dans les autres cas. Près de 3 % des garçons des pays occidentaux subissent une orchidopexie[3], opération qui peut être faite chez le jeune enfant. Pratiquée avant la puberté, elle diviserait par 2 le risque de cancer testiculaire[45]. Il semble que plus l'opération est pratiquée jeune (une équipe suisse recommande de la pratiquer à 6 mois) plus on diminue le risque de future hypofertilité[46]. Des complications vasculaires peuvent survenir en cas d'orchidopexie[12].

• Limiter les contacts avec l'alcool, la caféine, les perturbateurs endocriniens lors de la grossesse, de l'allaitement et durant les premières années de la vie.
• Un des moyens de prévention secondaire, dans les pays développés, est une meilleure détection des cas par le pédiatre à la naissance, puis via le contrôle systématique des testicules lors de la visite médicale scolaire chez les enfants.

L'étude des causes d’infertilité a permis de mettre en évidence de nouvelles méthodes de contraception masculine thermique. En effet, chez une personne sans antécédent de cryptorchidie, il est possible de maintenir les testicules dans la poche inguinale en position dite de cryptorchidie artificielle. Cette méthode a été testée et est pratiquée de nos jours par de nombreux hommes. Des essais cliniques ont été menés sur une durée de 4 ans sans montrer le moindre problème d'efficacité ou de réversibilité[47] - [48] - [49].