Sarcome d'Ewing

C'est en 1921 que James Ewing (1866-1943) décrit cette tumeur en la distinguant des lymphomes et autres types de cancer connus à cette époque. Le terme de « sarcome » est en fait impropre, il s'agit d'une tumeur neuroectodermique primitive : « primitive neuroectodermal tumor » ou PNET.

C’est à l’Institut Curie qu’a été découverte, en 1984, et caractérisée, en 1992 par l'équipe dirigée par Olivier Delattre, directeur de l'unité Inserm 830[3], la translocation chromosomique responsable de la synthèse d'une protéine anormale, montrant que cette tumeur était due à un échange accidentel de matériel génétique entre les chromosomes 11 et 22, les deux gènes cassés et recollés de façon anormale aboutissaient à la naissance d'un gène muté dirigeant la mise en place d'un programme aberrant. Cette découverte permit la mise au point, en 1994, d'un test diagnostique de la tumeur d'Ewing, mais les cellules au sein desquelles se produisait l'échange restaient inconnues : endothéliales, neurales, épithéliales, etc.

En 2005, l'équipe du professeur Ivan Stamenkovic de l'université de Lausanne a démontré que les cellules d'origine de cette tumeur sont des cellules mésenchymateuses souches présentes dans l'os[4]. Dans leur travail, le groupe du P^r Stamenkovic a montré que la translocation EWS-FLI-1 possède la capacité d'induire le facteur de croissance IGF1, de transformer des cellules mésenchymateuses normales en cellules tumorales, et qu'elle constitue l'évènement initiateur du développement de ce sarcome. Cette découverte a par la suite été confirmée en 2007 par le groupe de recherche du D^r Delattre, en collaboration avec l'Inserm de Tours, qui, après avoir mis en culture des lignée cellulaires de la tumeur, réussissent à « forcer » les cellules tumorales à retrouver leur statut d'origine. Ils ont ainsi confirmé qu'il s'agit de cellules souches mésenchymateuses capables de se différencier normalement en cellules soit osseuses, soit graisseuses. Cette découverte ouvre la voie à la création d'un modèle animal pour la recherche d'un traitement[5] - [6]. Il va devenir possible de les rendre moins agressives et de s'opposer à leur prolifération.

En trente ans, le traitement a beaucoup évolué. Initialement axé sur la radiothérapie, il passe aujourd'hui par la chimiothérapie et l'exérèse de la tumeur au prix de possibles séquelles motrices.

Le sarcome d'Ewing est une tumeur rare. Elle est exceptionnelle dans la population d'origine africaine. Elle touche principalement le sujet jeune, avec 90 % des patients de moins de 20 ans et un âge médian de 14 ans. L'incidence est de 3/1.000.000.

Le mécanisme physiopathologique du sarcome d'Ewing est maintenant bien connu. Le mécanisme le plus souvent retrouvé est une translocation t(11,22) responsable de l'apparition d'une protéine de fusion nommée EWS-FLI1. Cette anomalie est retrouvée dans 85 % des tumeurs d'Ewing. Pour les 15 % restantes, il s'agit d'une translocation t(21;22) donnant lieu à la synthèse d’une protéine anormale EWS-ERG.

Dans les deux cas la protéine anormale entraîne une activation continue du récepteur membranaire IGF-1, responsable de la prolifération cellulaire[7].

À l'adolescence, au moment de la poussée de croissance, les cellules normales sont soumises à une intense signalisation par l'hormone de croissance et par l'IGF (insuline-like growth factor). Dans la tumeur d'Ewing, ces cellules perdent leur capacité d'être régulées par l'IGF d'où une prolifération anarchique.

La qualité du traitement repose d'abord sur une prise en charge dans un service hautement spécialisé. À tous les stades de la maladie, l'inclusion dans un protocole de recherche permet d'offrir au malade les traitements les plus adaptés. En Europe le protocole Euro-ewing99[8] reste le protocole de référence de cette maladie.

Le traitement se passe généralement comme suit : d'abord une chimiothérapie pour réduire la taille de la tumeur et des éventuelles métastases, puis une chirurgie de la tumeur et de ses éventuelles métastases. L'analyse au laboratoire de la tumeur permet d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie initiale. C'est un élément très important de la prise en charge. Si la chirurgie n'est pas possible elle peut être remplacée par la radiothérapie. Le traitement est clôturé par une chimiothérapie d'entretien. La nature des produits utilisés dépend de la taille initiale, de la tumeur, de la possibilité d'opérer complètement la tumeur et les métastases et du résultat de la chimiothérapie réalisée avant la chirurgie. Une intensification thérapeutique avec autogreffe peut être nécessaire si la tumeur est très volumineuse au départ ou si elle a peu diminué sous chimiothérapie.

Le pronostic a été amélioré dans les années 1970 par l’apport de la chimiothérapie. La survie à 5 ans est de 60 % pour les tumeurs localisées, alors qu'elle est de 20 % pour les tumeurs métastatiques. La survie après le cancer sans récidive est de 65 à 75 % lorsque la tumeur est traitée avec de la chimiothérapie et éventuellement une exérèse de la tumeur.