Insuffisance rénale chronique chez l'humain

Inspiré par les travaux de Claude Bernard, le médecin hongrois Sándor Korányi (en) (1866–1944) introduit le concept d'insuffisance rénale . Gabriel Richet et Jean Hamburger figurent également parmi ceux ayant écrit de nombreux articles sur cette pathologie.

Appareil de dialyse.

On constate de nos jours une augmentation du nombre de personnes atteintes par cette pathologie. En France, il y a environ 1,74 à 2,5 millions de personnes en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal. Cela s’explique par le vieillissement de la population dans les pays développés, et donc l’accroissement de pathologies vasculaires, qui se répercutent sur le rein et peuvent donner des IRC (Insuffisances Rénales Chroniques). On note également une forte croissance de l’IRC à cause de l’augmentation, ces dernières années, du nombre de diabétiques. Le diabète peut en effet aboutir à une IRC. Cette maladie représente 2 % des dépenses de santé en France.

Comme les maladies rénales sont le plus souvent silencieuses, il est difficile d’établir la prévalence et l’incidence de l’IRC. L’insuffisance rénale chronique devient symptomatique seulement au stade terminal de la pathologie : IRT (Insuffisance Rénale Terminale) ou IRCT (Insuffisance Rénale Chronique Terminale). L’âge moyen de découverte d’une IRT est 59 ans. À l'heure actuelle, en France, 35 000 patients vivent grâce à un traitement par dialyse et 33 000 grâce à un greffon rénal fonctionnel.

En France en 2015, l'IRC touche environ 5,7 millions d’adultes. Parmi eux, 82 295 sont traités pour IRCT, soit par dialyse (56 %), soit par greffe de rein (44 %). Le taux de mortalité au stade d'IRCT atteint 10,6 %[2].

La physiopathologie décrit les dérèglements du fonctionnement du corps humain. L’insuffisance rénale chronique peut être décomposée en plusieurs stades. Ainsi, avant d’arriver au stade terminal et à la nécessité de trouver une méthode de suppléance aux reins, il peut s’écouler des mois, voire des années. Connaitre les conséquences de cette pathologie permet donc de pouvoir amener le patient dans les meilleures conditions de bien être corporel et mental lorsque celui-ci aura un traitement de suppléance. On parle dans ce cas des « facteurs de progression » de l'insuffisance rénale chronique, contre lesquels le néphrologue doit lutter, bien entendu avec l'aide du patient, qui détient une grande part de responsabilité dans l'efficacité du suivi. De plus, cela permet de corriger au plus vite et donc de ralentir la progression de cette maladie. Ainsi, pendant une IRC, il est possible d’avoir plusieurs des conséquences qui suivent.

Il existe des facteurs de risques[3]. Tout d’abord il y a l’augmentation forte de la protéinurie, dans les atteintes glomérulaires (forte concentration de protéine dans les urines). On recense aussi l’hypertension artérielle, qui réduit significativement l’espérance de vie si elle est non traitée, et du même coup est la conséquence d'une maladie rénale elle-même (80 % des hypertensions apparaissent avec l'atteinte rénale, et disparaissent quasi totalement deux à trois mois après le début de l'épuration extra-rénale, en étant une composante volémique). Enfin, il a été constaté que le tabagisme favorise la progression des maladies rénales, et que l’arrêt du tabac ralentissait celle de l’IRC. Au stade terminal, l'absorption de liquides peut s’avérer dangereuse, puisqu'il y a risque d'œdème aigu du poumon, surtout dans le cas où la diurèse est réduite, voire nulle de par certaines atteintes du rein, notamment les atteintes glomérulaires, suivies par les atteintes vasculaires, et à très moindre degré par les atteintes interstitielles et parenchymateuses. Les patients doivent donc limiter fortement les boissons. Sans oublier un autre versant du danger alimentaire chez l'insuffisant rénal chronique dialysé, celui des aliments riches en potassium, qui est dangereux pour le cœur, car il cause un trouble électrique dès la moindre élévation de ses valeurs (par exemple : bananes, fruits secs dont le cacao, donc chocolat, dattes, jus de fruits concentrés).

Les principales causes de l'IRC sont le diabète et l'hypertension[4], mais de très nombreuses maladies rénales, génétiques ou non, provoquent également des insuffisances rénales chroniques.

Parmi les autres causes figurent :

• L'exposition à certains métaux lourds (notamment le cadmium) ;
• des médicaments néphrotoxiques[5] comme la quinine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la gentamicine, peuvent induire une insuffisance rénale (voir cinchonisme, effet secondaire du traitement du paludisme par la quinine et les alcaloïdes du quinquina). Parce que le rein est un organe de filtration, ses cellules épithéliales peuvent être exposées à des doses médicamenteuses bien plus élevées que les autres tissus (300 à 1 000 fois)[5]. La néphrotoxicité médicamenteuse passe par l'atteinte directe des tubules rénaux (exemple : effet des aminosides), en diminuant l'irrigation rénale (exemple : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), cyclosporine, etc.) ou encore en provoquant une néphrite interstitielle chronique avec nécrose papillaire (AINS, par exemple)[6] - [7] - [8].« La majorité des médicaments peuvent provoquer une insuffisance rénale s’ils sont ingérés en quantité toxique »[5] ;
• un travail intense en conditions de forte chaleur (ex. : coupe de canne à sucre), en raison de risques de déshydratation et du stress thermique qui risquent d'augmenter dans le contexte du réchauffement climatique[9] - [10] - [11] ;
• une alimentation trop riche en protéines, qu'elles soient d'origine animale ou végétale, pourrait aussi entraîner une insuffisance rénale[12].

La gravité de l'insuffisance rénale chronique est estimée par la clairance de la créatinine (ClCr) après dosage du taux de créatinine dans le sang du patient.

Elle est estimée par la clairance de la créatinine elle-même estimée par la formule de Cockcroft & Gault chez les adultes de moins de 80 ans :

${\displaystyle {\text{ClCr}}={\text{coefficient}}\times {\frac {(140-\mathrm {{\hat {a}}ge} )\times {\text{poids}}}{\mathrm {cr{\acute {e}}atinin{\acute {e}}mie} }}}$

Avec un poids en kilogrammes, un âge en année, une créatinine en micromole par litre, le coefficient est de 1,23 pour un homme et de 1,04 pour une femme.

En pratique, cette méthode trouve sa limite assez rapidement et assez facilement, surtout chez les sujets aux extrêmes d'âge, et aux extrêmes de poids. Nous lui préférons la formule dite MDRD, ne tenant compte que de quatre paramètres : âge, créatininémie, sexe et ethnicité (Noir / autres). Pour plus de précision, nous pouvons rajouter le taux d'urée sanguin, taux d'albuminémie et la surface corporelle.

L'insuffisance rénale est dite débutante pour une ClCr entre 60 et 90 ml/min si accompagnée de signes extrarénaux (hématurie, signes morphologiques) ; modérée lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min ; sévère entre 10 et 30 ml/min, entre 15 et 30 chez le diabétique ; terminale au-dessous de 10 ml/min, et inférieure a 15 chez le diabétique ce qui impose une épuration extrarénale. Des études (notamment l'étude IDEAL) ont par contre démontré qu'il n'y a pas un seuil "biologique" en deçà duquel il faudra commencer l'épuration. Aucun bénéfice n'a été démontré dans la précocité du traitement de suppléance. Les seuls critères valables restent cliniques, à l'appréciation du médecin, en un ensemble de signes d'intoxication urémique (nausées, vomissements, saignements, anorexie...).

Chez l'enfant, il faudra utiliser la formule de Schwartz[1] :

${\displaystyle {\text{ClCr}}={\frac {k\times \ taille}{\mathrm {cr{\acute {e}}atinin{\acute {e}}mie} }}}$

Avec une taille en centimètres, une créatininémie en micromole par litre et un coefficient k variable avec l'âge[13].

L'insuffisance rénale chronique est, en règle générale, une maladie irréversible et l'évolution va souvent vers une aggravation, à court, moyen ou long terme. Le principal objectif des traitements est de ralentir la progression de la maladie. De nouveaux traitements disponibles sont toutefois porteurs d'espoir, notamment les glifozines, ou inhibiteurs de SGLT-2[14].

Les traitements ne permettent pas une guérison, seulement un ralentissement de la progression de l'insuffisance rénale chronique. Ils sont principalement basés sur le contrôle de deux facteurs de progression de l'IRC qui sont l'hypertension artérielle (HTA) et la protéinurie. À cet effet, l’ANAES recommande l’usage d’inhibiteur de l'enzyme de conversion ou d’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II)[15] pour maintenir une pression artérielle inférieure à 130-80 mmHg et une protéinurie inférieure à 0,5 g/L, avec contrôle rigoureux de la kaliémie, qui est une conséquence des traitements à base d'IEC ou ARAII.

En outre, le traitement comprend :

• une réduction de la consommation journalière de sel (inférieure à 6 g par jour, c-à-d 2400 mg de sodium par jour) ;
• un régime hypo ou normoprotidique à 0,8 g/kg/j, tout en évitant la dénutrition ;
  • le régime végétarien diminue les risques liés à l'insuffisance rénale (maladies cardiovasculaires et diabète de type 2)[16] ; un régime hyperprotidique est cependant aussi néfaste que les protéines soient d'origine animale ou végétale[12] ;
• une éviction des traitements néphrotoxiques (metformine par exemple) ;
• au stade préterminal : une préservation du capital veineux et une vaccination préventive contre le virus de l’hépatite B.

Au stade terminal, l'IRC nécessite un traitement par dialyse ou par greffe de rein, que l'on appelle traitements de suppléance. Ceux-ci sont commencés dès lors que le malade est en phase terminale de l’IRC, puisque sa vie est alors directement menacée.

En France, le parcours « classique » d’un malade en insuffisance rénale terminale passe en général par une ou plusieurs périodes de dialyse et par une ou plusieurs transplantations rénales. Néanmoins, ces deux traitements n’ont pas une efficacité équivalente. Lorsqu’elle est possible, la transplantation rénale est le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale :

• La greffe améliore très sensiblement la qualité de vie des patients par rapport aux autres traitements, hémodialyse ou dialyse péritonéale[17]. Ainsi, la qualité de vie des personnes dialysée est très sensiblement diminuée par rapport à la population générale, alors que celles des malades transplantés n’est pas significativement affectée[18].
• La greffe améliore également sensiblement l'espérance de vie par rapport à la dialyse[19]. Il a ainsi été récemment montré en France que, toutes choses étant égales par ailleurs, un patient transplanté peut espérer vivre entre 2,5 et 3,8 fois plus longtemps que s'il était resté en dialyse[20].
• On sait aujourd’hui que plus le délai d’attente en dialyse s’allonge, plus il compromet la réussite de la greffe à venir[21].
• Logiquement, les greffes qui fonctionnent le mieux (et le plus longtemps) sont les greffes préemptives[21] qui sont réalisées avant la mise en dialyse du patient.

La meilleure stratégie de prise en charge consiste donc en une greffe préemptive, réalisée avant que le recours à la dialyse ne soit devenu nécessaire…

La grossesse est permise chez les femmes atteintes d’IRC dans certaines conditions : le degré de la maladie doit être modéré (la créatinémie ne doit pas excéder 200 µmol/L) et la tension artérielle doit être normale. La femme enceinte doit être sous haute surveillance médicale tout au long de sa grossesse. L’objectif étant de prévenir les éventuels risques de complication. La grossesse est également possible au stade terminal de l'insuffisance rénale. En dialyse, mener à bien une grossesse reste néanmoins très compliqué, avec des risques importants pour la mère comme pour l'enfant. Après une greffe rénale réussie, sous certaines conditions de bon fonctionnement du greffon, il redevient beaucoup plus simple de mener à bien une grossesse, moyennant une surveillance régulière et une adaptation du traitement immunosuppresseur.

Selon l’article L. 322-3 du Code de la Sécurité Sociale, « les affections de longue durée sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement, dans la limite du périmètre remboursable ». La liste des Affections de Longue Durée (ALD) est établie par la Haute Autorité en Santé (HAS). L’IRC fait partie de cette liste. Les personnes atteintes d’IRC bénéficient donc d’une prise en charge de 100 %. Liste et explications de l'ALD : affection de longue durée

L’IRC est une pathologie qui peut voir son évolution ralentie si l’on traite efficacement les conséquences cliniques et les désordres internes qu’elle induit. Mais pour cela, il faut insérer le patient au cœur du traitement. Il est l’un des principaux garants de son bien-être. Mais pour que le traitement soit efficient, il est nécessaire que le patient acquière des notions, des informations relatives à cet IRC [23]. L’intérêt de ce paragraphe est donc d’inciter le patient à discuter avec son médecin des opportunités qui lui sont offertes. Un décret paru le 23 septembre 2002 relatif à l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique par pratique de l’épuration extra-rénale et aux conditions techniques de fonctionnement des établissements mentionne que : « chaque établissement autorisé pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique devra mettre en place des modalités de formation des patients dialysés ou de la tierce personne qui les assistera »[24].

De plus, il existe dans certaines régions de France des associations, des groupes de travail ou d’aide qui se réunissent pour parler de cette maladie et de son fonctionnement. L’intérêt n’est pas de se substituer à son médecin car lui seul a les connaissances nécessaires et suffisantes, mais bien de discuter avec le corps médical compétent et de voir comment le patient peut s’impliquer dans son IRC pour freiner un maximum son évolution. Parmi elles, France Rein est la principale association de patients, reconnue d'utilité publique depuis 1991.