Cytomégalovirus

L’infection à CMV se distingue des autres infections au cours de la grossesse par sa fréquence puisqu’elle concerne 0,4 % des naissances en France, et par sa gravité, puisque c'est la première cause de retard mental alors qu’au seul niveau de l’oreille, elle est responsable de 1 surdité sur 2 000 naissances, représentant largement la première cause de surdité non génétique[4] - [5] - [3].

En cas d’infection maternelle, il s’agit une fois sur deux d’une primo-infection avec séroconversion au cours des 3 mois précédant ou suivant la conception. Il s’agit d’une infection secondaire avec réactivation virale ou contact avec un nouveau sérotype. Le virus se transmet au fœtus dans 50 % des cas.

• 10 % de ces fœtus auront des manifestations cliniques et/ou échographiques de l'infection avec des séquelles graves (microcéphalie, dilatation des ventricules du cerveau, atteintes oculaires) ;
• 10 % des fœtus ne présentant aucun signe clinique ou échographique développeront au bout de quelques années une surdité.

80 % des femmes enceintes seront asymptomatiques, les autres 20 % présenteront un syndrome pseudo-grippal ou seront simplement fébriles.

L’immunisation préalable de la mère ne confère donc pas une protection efficace. Le CMV est extrêmement présent dans les crèches, où 80 % des enfants excrètent le virus. Chez la femme enceinte non immunisée, le risque de contamination est augmenté par le fait d'avoir un enfant en bas âge, surtout s'il va en crèche. La contamination se fait alors surtout lors des changements de couches ou du partage des couverts.

La fréquence de la transmission materno-fœtale est de l’ordre de 35 % aux trois trimestres de la grossesse mais, fait fondamental, le risque d’atteinte neurosensorielle chute considérablement de 40 % au premier trimestre pour pratiquement disparaître après la 12^e semaine de grossesse[3].

La surdité prend tous les visages car elle peut survenir de façon décalée par rapport à la naissance avec un délai d’apparition de 16 à 20 mois et/ou s’aggraver progressivement tout au long de la vie. Finalement, elle touchera environ 13 % des enfants infectés, soit 33 % des enfants symptomatiques et 10 % des enfants asymptomatiques ; elle sera responsable finalement de 25 % des surdités des enfants de 4 ans[6].

Le risque de surdité est identique que l’on soit en situation de primo-infection ou de récurrence. Outre la prématurité, il est surtout corrélé à l’importance de la charge virale à la naissance et à une excrétion virale urinaire forte et prolongée : le risque de surdité chez l’enfant asymptomatique croit linéairement entre 3 000 et 30 000 copies/ml avec un risque élevé de séquelles tardives lorsque la charge initiale dépasse les 12 000 copies/ml[7].

Lorsque la surdité survient, elle est surtout sévère à profonde, bilatérale dans 43 % des cas chez le nouveau-né asymptomatique et dans 70 % des cas chez le nouveau-né symptomatique. L’enfant atteint secrétera du virus dans la salive et dans les larmes pendant au moins 1 an, dans les urines pendant au moins 2 ans[6].

La certitude de la responsabilité du CMV dans la genèse de la surdité n’est possible qu’au cours des 3 premières semaines de vie en recherchant sa présence dans la salive, le sang et les urines car au-delà, il peut s’agir d’une infection néonatale dont le pronostic est radicalement différent. Au-delà de 3 semaines et jusqu’à 2 ans, chez un enfant atteint de surdité avec présence de CMV dans la salive et les urines, un diagnostic rétrospectif peut être envisagé secondairement en utilisant la PCR sur le carton de Guthrie en sachant qu’il n’est conservé que de 2 à 8 ans selon les régions, que la sensibilité du test n’est pas de 100 % et qu’il n’est pas simple d’y avoir accès[3].

Les atteintes caractéristiques du CMV au niveau du fœtus sont :

• une atteinte neurologique plus ou moins sévère, un retard mental, une calcification cérébrale à l'échographie ;
• une atteinte des nerfs sensoriels : surdité, choriorétinite ;
• une atteinte hépatique (ictère, troubles hémorragiques) ;
• une atteinte digestive avec une hyperéchogénicité des anses intestinales ;
• une thrombopénie ;
• un retard de croissance intra-utérin.

Le diagnostic est généralement évoqué à l'échographie. Le pronostic est fonction de l'atteinte neurologique.

1. Microcéphalie
2. Dilatation des ventricules latéraux du cerveau
3. Retard de croissance intra-utérin
4. Hyperéchogénicité des intestins

À la naissance, les nouveau-nés infectés in utero au cours du premier trimestre sont cliniquement symptomatiques dans 30 % des cas, 10 à 15 % d'entre eux développeront des séquelles potentiellement sévères cognitives et motrices[8] - [9]. Dans 70 % des cas, ces nouveau-nés sont totalement asymptomatiques à l’exception d’un déficit auditif chez 15 à 30 % d’entre eux, le plus souvent unilatéral mais potentiellement évolutif et qui ne serait accessible que par un dépistage systématique à la naissance pour l’heure inexistant ou presque.

• Se base sur la présence d'anticorps dans le sang de la mère.

Cette méthode n'a en pratique que peu d'intérêt pour le diagnostic positif d'une infection à cytomégalovirus.

1. Les tests commerciaux ont parfois une sensibilité faible.
2. La classique distinction entre IgG (Immunoglobuline de type G) et IgM (Immunoglobuline de type M) ne résiste pas à la pratique : de nombreuses femmes gardent des années les IgM ; impossibilité de diagnostiquer les réinfections. Et 70 % des primo-infections n'ont pas d'IgM.
3. La recherche d'avidité des immunoglobulines permet de distinguer les infections des réinfections.

• Son seul intérêt est d'éliminer une infection à cytomégalovirus quand le sérodiagnostic est négatif.

Cette méthode nécessite de recueillir du liquide amniotique au cours d'une amniocentèse.

• Mise en évidence par culture du virus.

1. Technique de référence mais la fragilité du virus rend parfois difficile sa réalisation.
2. Demande une à trois semaines.
3. Très spécifique (100 %) mais de sensibilité moyenne (50 %).
4. La technique dite de culture rapide augmente la sensibilité.

• Mise en évidence des antigènes viraux : pp65.
• Mise en évidence par amplification génique ou PCR du virus.

Méthode de référence pour le diagnostic de l'atteinte fœtale par le virus

Il n'existe aucun traitement disponible pour diminuer le risque d'atteinte fœtale. Lorsque le diagnostic d'infection fœtale à CMV est posé sur des critères échographiques et recherche de cytomégalovirus par PCR, il est possible de pratiquer une interruption médicale de grossesse.

On dispose de deux médicaments antiviraux la DHPG (Ganciclovir) et l'acide phosphonoformique (Foscarnet). Un troisième médicament, l'HPMPC (Cidofovir), est réservé en cas de résistance aux deux précédents.

Il n'y a pas de vaccin actuellement au point contre le CMV.

Les gammaglobulines à haut titre d'Ac anti CMV ont, en injections répétées, une activité préventive (greffes).

• Aucun vaccin n'est disponible.
• La prévention n'est possible que chez les femmes enceintes séronégatives. Les précautions suivantes permettent de réduire le risque :

1. éviction professionnelle des femmes séronégatives si elles s'occupent d'enfants en bas âge ;
2. fréquents lavages des mains ;
3. port de gants en latex pour éviter le contact avec des liquides corporels ou des objets souillés par ces liquides ;
4. ne pas donner de baiser sur la bouche (même à ses propres enfants) ;
5. lavage à grande eau du pot de l'enfant, tous les jours soit avec des gants, soit par une autre personne avec de l'eau bouillante ou un désinfectant ;
6. pendant son repas, utiliser des couverts séparés pour la femme enceinte et ses enfants. Ne jamais goûter les repas de l'enfant avec sa cuillère. Ne jamais goûter son biberon ;
7. ne pas prendre de bain avec son enfant ;
8. en cas de transfusion d'une femme enceinte, faire une transfusion avec du sang déleucocyté ou CMV négatif ;
9. rapports sexuels avec préservatifs, même chez un couple stable, car le père peut se contaminer auprès des enfants.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français considère qu’en l’état actuel des connaissances, une politique de dépistage systématique du CMV au cours de la grossesse n’est pas justifiée par des bénéfices démontrés et qu’elle aurait sans doute des conséquences néfastes[10]. Hormis la Belgique et l'Italie, aucun pays ne pratique le dépistage systématique de l'infection à CMV chez la femme enceinte car :

• 80 % des fœtus des femmes infectées n'auront aucune séquelle ;
• la sérologie est d'interprétation délicate voire impossible en cas de réinfection.

Seules les mesures d'hygiène permettent actuellement de réduire l'incidence des infections congénitales à CMV.

En Belgique, le Conseil supérieur de la santé émet une opinion d'expert faisant le point sur la problématique dans le pays pour les femmes enceintes[11]. Les principales recommandations de l'avis sont :

• Pas de vaccin, pas de traitements disponibles donc les règles élémentaires d'hygiène à la maison et sur le lieu de travail pour éviter l'infection : se laver régulièrement les mains, surtout après avoir eu un contact avec de la salive ou de l'urine d'enfants en bas âge (par exemple après avoir changé des couches) ou porter des gants lors du changement de couches et/ou de la manipulation du linge sale d'enfants. S'assurer que les jouets, plans de travail et autres surfaces qui entrent en contact avec les fluides corporels de jeunes enfants soient propres (lavés au savon ou avec une solution hydroalcoolique). Ou encore : ne pas utiliser les mêmes couverts, ne pas utiliser la même brosse à dents, ne pas mettre en bouche les tétines et sucettes, ne pas donner des baisers sur la bouche, ne pas utiliser le même linge de bain, etc.
• Éloignement des femmes enceintes :
  • Les puéricultrices (CMV+ ou CMV-) actives au sein d’une garderie/crèche et enceintes doivent cesser ces activités dès que possible.
  • Il est également possible que les femmes enceintes (CMV+ ou CMV-) travaillant dans une école maternelle et n’étant pas en mesure d'appliquer les mesures préventives d'hygiène doivent également interrompre leurs activités sur avis du médecin du travail. Elles ne doivent pas être systématiquement écartées dans ce contexte.
  • Les femmes enceintes (CMV+ ou CMV-) travaillant dans les soins de santé et dans les services de prise en charge de personnes handicapées doivent appliquer de façon stricte les précautions générales d’hygiène, surtout lorsqu’elles apportent des soins d’hygiène corporelle aux enfants. Elles ne doivent pas être systématiquement écartées dans ce contexte.
  • Les puéricultrices allaitantes, séronégatives (CMV-), avec un enfant prématuré ou immunodéprimé et travaillant dans une garderie d’enfants doivent cesser ces activités dès que possible (CSS 9215, 2014)[12].
• Dépistage systématique des femmes enceintes pour le CMV ? Oui, mais... utile si et seulement si cela aide à la prise de conscience du danger ou si cela rassure les parents. Sinon, peu d'intérêt.
• Dépistage systématique des nouveau-nés pour le CMV ? Oui, à mettre en place pour une meilleure connaissance de l'épidémiologie en Belgique et permettre le dépistage précoce des enfants infectés au cours de la grossesse pour limiter les séquelles graves. Des recherches doivent être effectuées pour mettre au point de meilleures méthodes de dépistage chez l’enfant. En l’absence de recherches complémentaires sur ces méthodes, le Conseil recommande la Polymerase Chain Reaction (PCR) ciblée sur l’ADN du CMV et réalisée sur les urines ou la salive comme alternative acceptable à la méthode de référence. Néanmoins, une prise d’échantillons réalisée correctement avec un risque de contamination le plus faible possible demeure une pierre d’achoppement dans cette démarche. Il est donc également important d’y être attentif lors de l’utilisation de ces techniques.
• Le CMV peut également être éventuellement transmis par les voies sanguines (transfusion) et sexuelles mais ces dernières ne sont pas abordées dans le cadre de cet avis.
  • En effet, en termes de transfusion, il est utile de rappeler l’efficacité des méthodes actuelles de réduction des pathogènes pour les concentrés plaquettaires et que, depuis 2005, les concentrés érythrocytaires sont tous déleucocytés. Les indications pour les donneurs « CMV-séronégatifs » au moment du don sont clairement reprises dans les avis 8390 et 8381[13] - [14].
  • En ce qui concerne la probabilité de transmission par voie sexuelle, cet aspect n’est en pratique jamais pris en considération.

• Monocyte et macrophage
• Cellule endothéliale
• Cellule musculaire lisse
• Cellule glandulaire

• Monocytes du sang circulant
• Progéniteurs de la Moelle osseuse de type CD34+

• François Denis John Libbey (dir.), Les virus transmissibles de la mère à l'enfant, Eurotext.
• Infections à cytomégalovirus au cours de la grossesse. Priorité aux mesures d'hygiène simples plutôt qu'au dépistage Rev Prescrire 2020 ; 40 (441) : 527-529
• Haut Conseil de la Santé Publique “Prévention de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et le nouveau-né” Paris, 16 novembre 2018 : 298 pages