Hémorragie intracérébrale

L'hémorragie intracérébrale survient souvent chez un sujet de plus de 50 ans, hypertendu chronique, mal ou insuffisamment traité. L'hématome siège le plus souvent au niveau des noyaux gris centraux.

L'hémorragie serait en rapport avec des lésions dégénératives des artères perforantes, de petit calibre (150 à 300 µ) avec lipohyalinose artériolaire (ancien terme : endartérite oblitérante) et constitution de microanévrismes de Charcot et Bouchard[5].

Elles peuvent être à type de cavernomes, de malformations artérioveineuses, d'anévrismes. Il faudra réaliser une angiographie pour déterminer la position exacte et les rapports de la malformation, ainsi qu'en dépister d'autres (les anévrismes en particulier peuvent être multiples). Le contexte est évocateur : sujet jeune, non hypertendu, avec des antécédents familiaux de malformation vasculaire. Une hémorragie méningée est fréquemment associée. Les ruptures d'anévrismes entrainent des hémorragies méningées ne se compliquant que dans 20 % des cas d'un hématome intracérébral.

La thrombose veineuse cérébrale provoque un ramollissement hémorragique après formation d'un caillot au sein d'une veine cérébrale empêchant le drainage veineux du parenchyme en amont.

Certaines tumeurs se compliquent de saignement. En effet, les tumeurs (malignes en particulier) sont très richement vascularisées. Lorsque la tumeur est connue, c'est une aggravation brutale des symptômes qui fera suspecter une complication hémorragique.

Son incidence augmente avec le temps et concerne près de 17 % des patients avec hémorragie intracérébrale[6]. Ces accidents sont d'autant plus fréquents que l'anticoagulation (quantifié par l'INR en cas de prise d'antivitamines K) a un niveau élevé.

C'est la localisation préférentielle des hématomes provoqués par l'hypertension. On observe une paralysie du côté opposé à l'hématome associé à des troubles de la sensibilité, une déviation du regard du côté de la lésion, une aphasie, des troubles de la conscience.

Les symptômes se résument souvent à des troubles de la sensibilité de l'hémicorps controlatéral, des troubles de la vigilance, un déficit moteur en règle discret.

Il se manifeste par un syndrome cérébelleux statique et dynamique et représente une menace vitale majeur par risque de compression du 4^e ventricule cérébral (risque d'hypertension intracrânienne) et une compression du tronc cérébral (avec trouble de la commande centrale de la respiration et décès par asphyxie). Les signes d'alerte annonçant les complications compressives doivent être recherchés régulièrement : troubles de la conscience (coma au maximum), troubles de la respiration, paralysie oculomotrice (avec diplopie), troubles de la motricité. En cas de compression avérée, la mise en place d'une dérivation ventriculaire externe en urgence peut être nécessaire.

Il est gravissime, donnant une tétraplégie, des troubles végétatifs, un coma menant très souvent au décès.

Le scanner doit être réalisé en urgence, sans injection. Il retrouve l'hématome sous forme d'une hyperdensité intraparenchymateuse, arrondie, homogène. Il recherche des complications : œdème, effet de masse, hémorragie méningée. Le scanner doit être répété au cours de l'évolution afin de s'assurer de sa disparition, de la périphérie vers le centre, normalement complète en 15 à 20 jours.

L'Imagerie par résonance magnétique permet de détecter aussi bien que le scanner l'hémorragie intracérébrale à une phase précoce[7].

Elle est faite si on suspecte une malformation artério-veineuse à l'origine du saignement.

Il repose sur l'hospitalisation en service spécialisé, avec des mesures générales de réanimation (surveillance rapprochée, examens neurologiques réguliers, dépistage des complications, soins de la bouche et des yeux, prévention d'escarres, d'infections, de thrombose veineuse des membres inférieurs, etc.

Les chiffres de la tension artérielle doivent être maintenus assez bas afin d'éviter l'aggravation de l'hémorragie[10].

Tout traitement anticoagulant doit être arrêté, voire antagonisé par l'administration d'antidotes[11].

Le recours à une ventilation assistée est fréquente, voire quasi constante si l'hémorragie est sous tentorielle[12], à moins, naturellement, qu'une décision de « non réanimation » ait été prise.

La lutte contre l'hypertension intracrânienne repose sur l'hyperventilation et l'administration de mannitol[4] même si l'emploi systématique de ce dernier n'a pas prouvé d'efficacité[13]. La pression intracrânienne peut être surveillé par le positionnement d'un cathéter dans un ventricule cérébral.

La prescription systématique d'un médicament anti-ulcéreux s'avère efficace, cette complication digestive étant fréquente[14]. La prévention des phlébites et de l'embolie pulmonaire est également importante mais est compliquée par la contre-indication de tout traitement anticoagulant dans les premiers jours.

Un traitement spécifique destiné à stopper l'hémorragie ou à éviter le resaignement est en cours d'évaluation avec des résultats prometteurs lorsqu'il est réalisé dans les trois heures après le début des signes cliniques. Il consiste en l'injection intraveineuse de facteur VII recombinant[15].

Il peut être envisagé en cas d'une aggravation progressive du tableau clinique, en particulier chez le sujet jeune. Le drainage d'une inondation ventriculaire peut être proposé dans certains cas mais la mortalité reste lourde[16].

L'évacuation chirurgicale précoce de l'hémorragie est proposé dans certains cas mais le bénéfice n'est pas démontré[17]. Une option moins agressive, consistant en une chirurgie stéréotaxique consistant en l'injection d'un médicament fibrinolytique dans l'hématome, permettant l'aspiration et l'évacuation de ce dernier, est en cours de test, avec des résultats prometteurs[18]. Si l'hémorragie est sous-tentoriel, l'évacuation chirurgicale de cette dernière garde un intérêt[4].

À distance, le traitement neurochirurgical des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou des cavernomes dépend de leur localisation à l'angiographie (il doit être accessible au geste chirurgical). Enfin, les hématomes du cervelet peuvent être évacués en urgence lorsqu'ils sont compressifs et menacent le pronostic vital.

Il consiste en une embolisation cérébrale par voie endovasculaire des anévrismes, des malformations artérioveineuses ou encore des fistules durales. Il est proposé le plus souvent en première intention pour le traitement des anévrismes artériels intracrânien rompus. Il est alors utilisé des coils (petits amas) en platine pour obturer le sac anévrysmal. L'embolisation du nid d'une malformation artérioveineuse par microcathétérisme hypersélectif peut être faite à l'aide le plus souvent de colles spéciales.