Erreur humaine

Dans son analyse des erreurs humaines, James Reason part du principe qu’il y a à priori une « intention » d’agir. Il n’y a donc pas "d'intention" de faire une « erreur » car ce serait là un abus de langage qualifiant d’erreur un acte de sabotage.

Ceci amène à considérer qu’il n’y a d’erreur que si, et uniquement si, l’acte de départ est intentionnel et qu’il a donc un but, un objectif déclaré à atteindre. Dans ce cas, le terme « erreur » désigne exclusivement la non-atteinte de l’objectif.

Toujours selon Reason, il existe deux raisons fondamentales qui génèrent des erreurs :

• Les actions ne se sont pas déroulées comme prévu (non-respect de la procédure)
• Les actions n’ont pas abouti au résultat voulu (procédure inopérante)

Ceci rejoint le concept de Rasmussen qui désigne trois sources d’erreurs dans notre fonctionnement (Behaviour SRK) :

• Les erreurs liées au savoir-faire (Skills). Par exemple, les erreurs d'habitude telles qu'oublier de tourner à droite (comportement attendu) quand on a l'habitude de tourner à gauche tous les jours.
• Les erreurs liées aux règles ou procédures (Rules). Par exemple, l'application de procédures non conformes aux conditions rencontrées sur le terrain.
• Les erreurs liées à la connaissance (Knowledge). Par exemple, le manque de connaissances, d'éducation.

L'effet (impact en anglais) dû à l'erreur peut être ou négatif (accidents, dommages...) ou positif (sérendipité, nouveauté, innovation inattendue).

L'effet, positif ou négatif, peut aussi être classifié en fonction de son intensité. Par analogie avec l'échelle de Richter pour les séismes, les conséquences d'une erreur peuvent être classées sur une échelle graduée depuis anodines jusque totalement catastrophiques ou innovation majeure, voire révolutionnaire.

En termes d'accidentologie, les statistiques révèlent que 90 % des accidents de la route sont liés à une erreur humaine[21].

Il est difficile d'obtenir des statistiques fiables sur le taux d'erreurs d'origine humaine en raison du flou de la définition mais aussi de la confidentialité de ces informations. Selon la société de service en ingénierie Altran qui a approfondi ce sujet : 30 à 40% des erreurs sont classées comme ayant une cause racine directement humaine. Il s'agit par exemple de problèmes dans la communication d'une consigne, une mauvaise compréhension de la situation. 20 à 30% des erreurs ont pour cause racine une erreur humaine dont la source est un autre être humain : la documentation ou la formation n'ont pas la qualité suffisante pour réaliser le travail, l'organisation est trop complexe (les responsabilités sont mal définies), les processus changent trop souvent...

D'autres causes ne sont pas considérées comme humaines comme par exemple: une machine qui ne fonctionne pas comme prévu, une matière première qui ne répond pas aux critères de qualité, des mesures de paramètres qui ne sont pas exactes. voir la classification des 6M.

Il est possible de réduire le risque d’erreurs humaines en utilisant des outils classiques de gestion des risques. Cette dernière consiste à identifier et évaluer les risques potentiels pouvant mettre en danger le bon déroulement d’un projet, d'un évènement ou d'une activité.

Les risques sont évalués en fonction de leur nature (santé, sécurité, qualité, performance…), et en considérant les paramètres suivants :

• La gravité de l’incident (impact)
• La probabilité d’apparition ou de reproduction (fréquence)

Il existe plusieurs outils d’analyse de risque dont l’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) et l’HAZOP (HAZard and OPerability studies):

L' analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) est un sigle connu.

AMDEC est à l’origine destiné à la gestion de la qualité, et est souvent utilisé pour la gestion des risques sous forme d’un tableau. Sa valeur ajoutée s’exprime quand il est utilisé en amont d’un projet. Il doit être régulièrement mis à jour dès la détection d’une nouvelle erreur.

Phases de l’établissement d’un AMDEC en:

• Phase de préparation : Constituer des groupes de travail afin de fixer le périmètre et l’étude des risques. Surtout dans le cas des erreurs humaines, il faut veiller à avoir un groupe de personnes aux profils et aux rôles complémentaires.
• Analyse fonctionnelle : Réaliser un découpage fonctionnel et identifier les liens entre chaque composant. Dans le cas d’une erreur humaine, il s’agit de décomposer l’évènement ou l'activité en étapes afin d’identifier tous les paramètres intervenants dans l’erreur.
• Identification des problèmes, de leur criticité et des causes racines correspondantes. (Voir liste des causes racines potentielles)
• Détermination des actions correctives et priorisation en utilisant, par exemple, une matrice gains-efforts.

HAZOP est l'acronyme de HAZard and OPerability studies.

Le principe de HAZOP est la décomposition du système à analyser en plusieurs sous-ensembles, appelés « nœuds »  afin que l’analyse des risques puisse être partagée entre des personnes ou des équipes multidisciplinaires.

Une erreur humaine correspond à trois critères

• L’existence d’une procédure (ou règle ou norme) et d'un objectif à atteindre (Reason, Rasmussen)

• Une déviance par rapport à l’objectif (savoir faire ou connaissance) (Reason, Rasmussen)

• La désignation en tant qu’erreur

L’approche systémique ne se départit pas des critères ci-dessus. Elle introduit néanmoins la notion d’interaction qui fait que l’erreur est à appréhender sous forme de manquement à la communication. L’interaction entre les éléments du système peut se révéler déficiente pour des raisons identiques à celle attribuées à l’erreur.

La communication entre les éléments du système peut échouer parce que les dits éléments ont des points de référence différents et donc mécomprennent le message reçu. La diversité des protagonistes est un facteur aggravant de la mécompréhension. Plus elle est grande, plus la communication peut être déficiente. Ceci se rapproche des notions de connaissances et savoir-faire qui sont considérées comme sources d'erreur.

De même, cette mécompréhension pour être catégorisée « erreur » doit être désignée comme telle et donc référer à la norme ou l’attente de celui qui la désigne, créant de la sorte une boucle de feedback entre les protagonistes. En qualifiant d’erreur l’acte de l’autre, j’induis un comportement qui peut être un renforcement de l’erreur (feedback positif).

La systémique va s’adresser non pas aux éléments du système mais bien aux interactions entre les éléments du système afin de réduire la différence normative et donc éviter les « erreurs » à travers un rééquilibrage de la communication. Il faut alors envisager le comment et non le pourquoi.

Une des questions fondamentales que la systémique va adresser sera celle du rôle de l’erreur dans l’interaction :

« L’erreur est une notion rétrospective, forgée par l’esprit à l’occasion d’une réflexion (l’erreur peut être qualifiée d’ « obstacle paradoxal » puisqu’elle nous aide à atteindre la vérité en nous trompant). » ref.

« Prendre un risque, c'est accepter de se donner un droit à l'erreur car l'échec est aussi lié à l'erreur, que Littré rapproche de l'illusion : «faute commise dans une supputation ». À l'inverse, prendre en compte et a priori l'erreur possible permettra sans doute de corriger la trajectoire de l'action engagée, par boucle d'informations récursive » - (Jean-François Hérouard)

L'approche systémique peut aussi être considérée comme une stratégie pour éviter l'Erreur fondamentale d'attribution qui consiste à négliger les facteurs externes au profit des facteurs internes.

Plaques de Reason

Approche intégrant les types de personnalités humaines avec le modèle de Reason Modèle du fromage suisse.

En considérant qu’il faut une approche à la fois systémique et systématique pour limiter le nombre de d’erreurs humaines, Christophe Oudot propose une approche multidisciplinaire articulée autour des 4 types de personnalité proposés par le psychanalyste Carl Gustav Jung et rendu connu par les outils comme le MBTI Myers Briggs type indicator ou l’insights discovery , HBDI...

Le déploiement d’une solution unique ne sera efficace que si on accepte la multiplicité des types de personnalités et donc des solutions. En mettant en parallèle une adaptation du modèle de Reason et le modèle de personnalités considérant les 2 axes : introvertis-extravertis et orientation action ou relation, 4 types de barrières peuvent être mises en place correspondant aux 4 types de personnalités:

1. Des personnes plutôt extraverties, orientés vers la pensée et la tâche vont avoir besoin de solution très pragmatiques et souvent physiques. Exemple : une buttée qui empêche qu’une vanne soit tournée dans le mauvais sens ou une alarme qui se déclenche quand la porte d’un réfrigérateur reste ouverte trop longtemps. Il s’agit de barrières techniques, nommées détrompeurs ou Poka-Yoke Détrompeur en japonais.
2. Des personnes plutôt introverties, orientée vers la pensée et la tâche vont avoir besoin de solution accompagnant l’action. Exemples : des procédures avec des actions détaillées, des listes de points de contrôle, des formations de terrain très concrètes. Il s’agit de barrières procédurales ou de systèmes de management ou de formations.
3. Des personnes plutôt extraverties, orientées vers la relation et l’émotion vont avoir besoin de comprendre pourquoi une action est importante ou nécessaire. Il faudra qu’elles sentent qu’il y a une cohérence entre ce qui est demandé et leurs aspirations profondes. Exemples : attention portée à l’enthousiasme, à l’ambiance dans l’équipe, aux valeurs des individus, à l’intégration émotionnelle de la raison de réaliser des tâches. Il s’agit de barrières culturelles.
4. Des personnes plutôt introverties, orientées vers la relation et l’émotion vont avoir besoin de pouvoir demander le point de vue ou l’aide de collègues. Exemples : activités réalisées en équipe, attention portée au stress ambiant, entretiens réguliers avec la ligne hiérarchique. Il s’agit de barrières collectives.

Les deux premières barrières sont basées sur l’analyse de cas passés, on parle de sécurité réglée. Les deux suivantes vont permettre d’anticiper des cas non prévus. La culture de la sécurité permettra de rapprocher ses barrières qui, misent en place de manière indépendantes ou éloignées n’ont pas l’effet escompté.(page 10, Les facteurs humains et organisationnels de la sécurité, 2010)

Certains chercheurs ont fait valoir que la dichotomie des actions humaines comme «correctes» ou «incorrectes» est une simplification excessive et néfaste d'un phénomène complexe[24] - [25]. Mettre l'accent sur la variabilité de la performance humaine et la façon dont les opérateurs humains (et les organisations) peuvent gérer cette variabilité peut être une approche plus fructueuse. Les nouvelles approches, telles que l'ingénierie de la résilience mentionnée ci-dessus, mettent en évidence les rôles positifs que les humains peuvent jouer dans des systèmes complexes. Dans l'ingénierie de la résilience, les réussites (les choses qui vont bien) et les échecs (les choses qui ne vont pas) sont considérées comme ayant la même base, à savoir la variabilité des performances humaines.

D'après Homendy les 94% d'erreur humaine sur la route ne seraient pas une erreur humaine, mais une prise de risque délibérée.