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Erreur de pilotage

Une erreur de pilotage désigne, lors d'un incident ou d'un accident aérien, le fait que le pilote est considéré comme essentiellement ou partiellement responsable de celui-ci. Les statistiques indiquent que la moitié des crashs aériens sont liés à des fautes de pilotage.

Typologie

Les types d'erreurs sont multiples, et liées à des causes diverses. Elles peuvent venir directement du comportement du pilote (stress, manque de concentration, fatigue, maladie...), de sa réaction inadaptée face à une situation inattendue, du manque de préparation ou de formation, d'erreurs de jugement (incapacité subtile), de problèmes de communication (avec le copilote ou avec le contrôle aérien), du non-respect des procédures...

Erreur de navigation

Un cas fréquent d'erreur de pilotage est lié aux erreurs de navigation, lors de la préparation au vol (cas de l'Hercule C-130 de l'US Air Force au départ de Jackson Hole le , qui s'écrase contre une montagne) ou de l'atterrissage (cas du vol Ryanair FR 9884 le , qui s'est trompé d'aéroport de destination, en confondant l'aéroport de Ballykelly avec celui de Derry). Ce cas de figure est assez fréquent, et se produit paradoxalement plutôt par temps clair quand le pilote effectue un vol « à vue » que lorsqu'il utilise la navigation aux instruments. Jean-Pierre Otelli cite plus de 50 cas d'erreurs d'aéroport qui se sont produits entre 1960 et 2006[1].

Ce type d'erreur peut se produire aussi en cours de vol, par exemple avec un cap erroné fourni au pilote automatique : c'est ce qui s'est produit pour un vol des lignes intérieures brésiliennes entre Marabá et Belém, ou le cap fourni au pilote automatique a été 270° (plein ouest) au lieu du cap 027 (nord-est) ; l'équipage s'en est rendu compte, mais trop tard : le Boeing 727 s'est retrouvé à court de carburant au-dessus de la forêt amazonienne[2].

Problèmes de communication

Les problèmes de communication peuvent affecter les décisions prises par les pilotes ; ces problèmes peuvent être liés aux communications entre le pilote et le copilote, ou entre les navigants et le contrôle aérien ou la tour de contrôle. Il peut s'agir d'informations erronées (piste ou conditions météo par exemple), de mauvaise compréhension ou d'omission d'information vitale, comme dans le cas de la catastrophe de Tenerife en 1977.

Le cas de la communication entre le pilote et le copilote est souvent caractérisé par ce qu'on appelle un « gradient d'autorité »[3], c'est-à-dire un déséquilibre d'âge ou d'expérience dans le cockpit entre le pilote et le copilote, qui peut aboutir à une difficulté d'appréciation des situations de vol et se terminer par une erreur. Ce gradient d'autorité a pu être considéré dans certains cas comme un facteur aggravant dans les accidents, par exemple dans les cas du vol 548 British European Airways ou de celui du vol 708 West Caribbean.

Autres types d'erreurs

Des erreurs peuvent être dues au non-respect des procédures : dans les années 1960, un Boeing 727 volant à 33 000 pieds, pour éviter les cumulonimbus demanda à monter à 35 000 pieds ; pour ce faire le commandant de bord décida de sortir de quelques degrés les volets (ce qui est normalement interdit en altitude), et comme le mécanicien de bord était parti aux toilettes, il coupa lui-même le circuit électrique sur le panneau du mécanicien naviguant ; celui-ci le remit en marche sans rien dire à son retour ; l'avion décrocha et partit en vrille. C'est le copilote qui fut à l'origine de la sortie de vrille en sortant le train d'atterrissage à la vitesse énorme de 480 nœuds, ce qui sauva l'avion et ses passagers[4].

Impact sans perte de contrôle

L'impact sans perte de contrôle ou Controlled flight into terrain (CFIT) est le deuxième type d'accident le plus meurtrier qui se produit lorsqu'un un aéronef s'écrase sans que le pilote en ait perdu le contrôle. Bien qu'un problème mécanique puisse être à l'origine d'un CFIT, l'erreur de pilotage est le facteur le plus commun.

Statistiques

Les erreurs de pilotage représentent la moitié des causes d'accident (quand elles sont connues) dans le transport aérien commercial (hors vols militaires et petits avions)[5]. À noter qu'une erreur de pilotage ne se termine pas toujours par un accident mortel.

Causeannées 1980années 1990années 2000
Erreur de pilotage46 %51 %54 %
Autre erreur humaine6 %9 %5 %
Météo14 %10 %8 %
Défaillance mécanique20 %18 %24 %
Sabotage13 %11 %9 %
Autre1 %1 %0 %
Total100 %100 %100 %

Un rapport de 2005 de l'AOPA Air Safety Fondation[6] indique que 75,5 % des accidents aériens survenus aux États-Unis en 2004 (y compris ceux des petits avions) sont liés à une erreur de pilotage.

D'après Jean-Gabriel Charrier, pilote instructeur et inspecteur à la DGAC, l'erreur de pilotage « n'est pas la cause d'un évènement mais la conséquence d'une situation particulière »[7], et en analysant différents facteurs comme l'exigence de la tâche, la compétence, l'ergonomie... il estime qu'on obtient trois erreurs par vol en moyenne[7], heureusement le plus souvent sans conséquences. Les spécialistes américains de la gestion des ressources de l'équipage estiment pour leur part qu'un navigant commet en moyenne sept erreurs par heure de vol[8].

Exemples notables

Notes et références

  1. Erreurs de pilotage, Jean-Pierre Otelli, vol2 (ISBN 978-2911-21861-3) p.18-24.
  2. ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1) p.242.
  3. « Untitled Document », sur headupflight.net via Wikiwix (consulté le ).
  4. ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1) p.484.
  5. (en) http://www.planecrashinfo.com/cause.htm.
  6. (en) [PDF].
  7. « L’erreur est souvent une conséquence, pas une cause ! », sur mentalpilote.com via Wikiwix (consulté le ).
  8. Le secret des boîtes noires, Enregistrements avant le crash, Jean-Pierre Otelli, Altipresse, (ISBN 978-2911-21807-1).

Bibliographie

  • Erreurs de pilotage, Jean-Pierre Otelli, vol2 (ISBN 978-2911-21861-3) vol4 (ISBN 9782911218903)
  • ABCD'Air de l'aviation, Robert Galan, Ed. Privat, (ISBN 978-2708-99206-1)

Articles connexes

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