Maladie de Bouveret

La contraction cardiaque normale provient d'une dépolarisation (inversion de la polarité électrique de la membrane cellulaire) cyclique d'un groupe de cellules situées sur la partie haute de l'oreillette droite, le nœud sinusal. Cette dépolarisation se propage à l'ensemble du cœur dans un seul sens, imposé par la présence de voies de conduction, et entraîne, au niveau des cellules musculaires, une contraction de ces dernières. Elle est suivie par une « période réfractaire », bref moment où les cellules ne sont plus stimulables.

Il arrive que dans le nœud atrioventriculaire, la présence de deux voies de conduction parallèles (A et B) coexiste. Ces deux voies de conduction intranodale ont des périodes réfractaires (PR) et des vitesses de conduction différentes. En règle générale, la conduction des oreillettes vers les ventricules se fait par ces deux voies sans problème et sans modification de l'électrocardiogramme.

Si une extrasystole atriale survient alors qu'une des deux voies est perméable (A par exemple) et l'autre en période réfractaire (B), l'influx atrial est conduit vers les ventricules à travers la voie A. Cependant, le temps qu'il descende à travers A, il se peut que la voie B soit sortie de sa période réfractaire. L'influx est alors propagé simultanément vers les ventricules (comme une dépolarisation normale) mais remonte à travers B. Arrivé au pôle supérieur du nœud AV, l'influx redescend à travers A, etc. Le circuit est bouclé et constitue un circuit de réentrée dit dans ce cas « intranodal ».

On peut donc observer sur l'ECG :

• des QRS fins (car conduits par les voies normales à partir du nœud atrioventriculaire) ;
• rapides (car le circuit de réentrée met peu de temps à se boucler) ;
• des ondes P rétrogrades car conduites dans les atria à partir du nœud atrioventriculaire. ces ondes P sont peu visibles car elles sont le plus souvent simultanées aux QRS ou surviennent peu après ce dernier, ce qui les rendent difficilement individualisable.

Le mécanisme de ces crises est plus simple. Elles nécessitent un substrat anatomique particulier constitué par un faisceau accessoire (appelé faisceau de Kent) réalisant un pont électrique entre atria et ventricules (normalement parfaitement isolés par l'anneau fibreux du cœur). Ce pont dépolarise lors des cycles normaux la partie du ventricule sous-jacente avec une légère avance par rapport au reste de la masse ventriculaire, donnant l'aspect d'onde delta à l'ECG de repos. Notons que cette voie accessoire a généralement une période réfractaire plus longue que le nœud AV.

Lorsqu'une extrasystole atriale survient après un temps supérieur à la période réfractaire du nœud atrioventriculaire mais inférieur à la période réfractaire du faisceau accessoire, cette extra systole est conduite dans le nœud sans l'être par le faisceau. Les ventricules sont donc dépolarisés comme si le faisceau n'avait pas fonctionné : le QRS n'est pas empâté car l'onde delta a disparu. Mais lorsque la dépolarisation ventriculaire arrive au niveau du faisceau de Kent, elle s'y propage à contresens vers l'atria sus-jacent.

Le circuit de réentrée est ici constitué après l'extrasystole atriale par :

• le nœud AV,
• les ventricules,
• le faisceau accessoire,
• l'atrium sus-jacent au faisceau,

avec propagation vers le nœud AV pour boucler le circuit.

L'aspect ECG est quasi identique à celui de la maladie de Bouveret par réentrée intranodale, la seule différence marquante est que les ondes P rétrogrades sont plus visibles car sensiblement plus tardives que pour une réentrée intranodale

La fréquence cardiaque de la tachycardie est limitée par les propriétés électrophysiologiques du nœud atrioventriculaire et de celle de la voie accessoire. En pratique, sans médicaments, cette fréquence est proche de 150 battements par minute et peut aller jusqu'à 240 battements par minute.

L'arrêt de la tachycardie est dû à une rupture fonctionnelle de la boucle, l'une de ses parties passant en période réfractaire pour diverses raisons. L'arrêt est donc toujours brutal. Cette rupture peut être produite artificiellement par des manœuvres inhibant le nœud atrioventriculaire (« manœuvres vagales »), par des médicaments agissant de même, ou par une stimulation électrique de l'oreillette, permettant une mise en période réfractaire artificielle.

Il n'a été décrit ici que des maladies de Bouveret initiées par une extrasystole atriale. Les mêmes mécanismes sont applicables dans le cas d'une extrasystole ventriculaire.

Schéma de l'ECG montrant les ondes P rétrogrades

Guérison d'une crise sous adénosine

L'électrocardiogramme retrouve une tachycardie régulière à fréquence cardiaque rapide (en général aux alentours de 150 pulsations par minute pouvant parfois atteindre jusqu'à 240). Les complexes ventriculaires (QRS) sont fins (durée < 0,10 s). Ils peuvent être élargis (durée > 0,12 s) en cas de bloc de branche associé (qu'il soit organique ou fonctionnel).

Il y a autant d'ondes P (activation électrique des oreillettes) que de complexes QRS. Ces ondes P sont souvent difficilement visualisables lorsqu'elles sont contemporaines du QRS. Il s'agit dans ce cas, le plus souvent, d'une réentrée intranodale. Si les ondes P sont visibles entre deux QRS, il s'agit alors probablement d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White. Dans tous les cas, ces ondes P sont déformées car l'activation des oreillettes se fait de manière ascendante à l'inverse de la situation normale : elles sont dites « rétrogrades ».

Le diagnostic est confirmé par le mode d'arrêt brutal de la tachycardie lors d'une manœuvre vagale, ou, en milieu médicalisé, lors de l'injection d'adénosine triphosphate (ATP).

Sur un ECG de crise, il est parfois difficile de faire la différence entre Bouveret par réentrée intranodale et Bouveret sur syndrome de Wolff-Parkinson-White.

L'ECG est le plus souvent normal (la crise était due à une réentrée intranodale) ou peut montrer un aspect dit de préexcitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White : espace PR court, onde Delta causant un élargissement des complexes QRS et modification du segment ST. L'ECG peut être également normal en cas de Wolff-Parkinson-White.

Le holter (enregistrement de l'ECG sur 24 heures) permet parfois de visualiser le début et l'arrêt d'une crise.

L'exploration électrophysiologique consiste à enregistrer directement l'activité électrique du cœur en y positionnant différentes sondes dans ses cavités. Elle n'est nécessaire que dans les formes dont le diagnostic reste douteux. Elle permet de déclencher la tachycardie à l'aide d'une extrasystole atriale. Dans le cas d'une réentrée intranodale, elle permet de prouver la double voie de conduction et de détruire l'une d'elles (la voie lente préférentiellement) par radiofréquence. Dans le cas d'une voie accessoire, elle permet de la localiser d'en préciser les propriétés et de détruire cette dernière, également par radiofréquence.

En cas de crise bien tolérée, on peut parfois attendre la fin spontanée de la crise.

La réduction de la crise peut être faite par la réalisation de manœuvres vagales destinées à inhiber le nœud atrioventriculaire :

• manœuvre de Valsalva,
• déglutition rapide d'un verre d'eau froide,
• efforts de vomissements,
• immersion de la face dans l'eau,
• compression forte des globes oculaires (à éviter si on ne connaît pas la manœuvre),
• massage sino-carotidien unilatéral (contre-indications : antécédents d'accident vasculaire cérébral, de sténose carotidienne (existence d'un souffle carotidien)).
• Les pieds au mur (position de poirier) qui permet au sang contenu dans les jambes d'agir par saturation rapide de sang dans le cœur.

Il est également possible de réaliser une réduction par médicament :

• en première intention : adénosine triphosphate en intraveineuse rapide. Ce dernier, déprimant fortement et transitoirement la conduction atrioventriculaire, permet de faire le diagnostic de ce type de tachycardie s'il parvient à régulariser le cœur.
• en deuxième intention : inhibiteur calcique bradycardisant de type vérapamil ou diltiazem qui peuvent être donné par voie orale[10],
• D'autres antiarythmiques sont utilisables : flécaïnide, amiodarone, digitaliques,
• exceptionnellement, réduction par choc électrique externe.

Les crises ne sont pas, en règle générale, dangereuses, même si elles peuvent générer gène et anxiété. En cas d'accès de tachycardie bien tolérés, rares et facilement réduits par le patient lui-même, aucun traitement n'est nécessaire.

En cas d'accès fréquents avec crises prolongées, invalidantes, difficilement réduites par le patient lui-même, une ablation par radiofréquence (au cours d'une exploration électrophysiologique) est proposée. le taux de succès dépasse les 95% avec un taux faible de survenue d'un bloc atrio-ventriculaire[9].

Un traitement par antiarythmiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants peut être proposé en troisième intention. L'utilisation de l'amiodarone reste exceptionnelle.

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White pose des problèmes spécifiques nécessitant parfois un traitement plus agressif.