Bronchoscopie

La fibroscopie bronchique est principalement réalisée en pneumologie. Il est possible de réaliser des biopsies à visée anatomo-pathologique, mais aussi des prélèvements bactériologiques, notamment un lavage broncho-alvéolaire[13]. Il s'agit d'un examen de routine réalisé entre autres dans le diagnostic des cancers du poumon et de la trachée, mais aussi dans le diagnostic de maladies infectieuses comme l'aspergillose[14] ou les pneumopathies, ou dans le bilan diagnostic d'une hémoptysie.

La fibroscopie bronchique est également utilisée en anesthésie-réanimation. En cas de difficulté d'intubation trachéale, le geste peut être réalisé sous fibroscopie. Le fibroscope sert alors de guide à la sonde d'intubation. Par ailleurs, il est possible de contrôler la position d'une sonde d'intubation par fibroscopie afin de s'assurer du niveau de son extrémité, notamment en cas d'intubation sélective. Enfin, une fibroscopie peut permettre de retirer, en les aspirant, des bouchons muqueux obstruant les bronches et entraînant une atélectasie.

Le couplage d'une sonde d'échographie miniaturisée à l'endoscope permet la réalisation d'une échoendoscopie bronchique (EBUS). Le repérage échographique à travers la paroi bronchique permet de biopsier de manière ciblée une structure, le plus souvent ganglionnaire, située au contact de la bronche.

La fibroscopie bronchique est un examen réalisé sous anesthésie locale (parfois complétée d'une légère sédation[15]) qui permet d'explorer l'arbre trachéo-bronchique jusqu'aux bronches segmentaires[16]. La British Thoracic Society a émis en 2013 des recommandations sur la réalisation des fibroscopies bronchiques[15].

Une fibroscopie bronchique doit être réalisée à jeun afin de limiter le risque de vomissement et d'inhalation, avec un bilan de coagulation normal afin d'éviter le risque de saignement. Le jeûne doit être poursuivi deux heures après l'examen en raison du risque de fausses-routes à cause de l'anesthésie locale[13]. Un traitement par anti-coagulants (antivitamine K) ou anti-aggrégants par clopidogrel doit être suspendu pour limiter le risque de saignement lors des biopsies[16]. Le clopidogrel doit être arrêté 7 jours avant la fibroscopie, mais l'aspirine, un autre anti-aggrégant plaquettaire, ne contre-indique pas l'examen[15].

Le fibroscope, un tube souple comportant une caméra et un éclairage par fibres optiques[13], est introduit par le nez[16]. Durant l'examen, il est recommandé de monitorer en continu la saturation en oxygène, afin de pouvoir apporter de l'oxygène au besoin pendant le geste (si saturation inférieure à 90 % pendant plus d'une minute)[15]. De même, il est recommandé de monitorer le rythme cardiaque par électrocardiographie.

Les complications sont rares et généralement sans gravité[13], à type de saignement de nez, de crachats teintés de sang, de toux et parfois de pneumothorax. Les réactions allergiques au produit anesthésique sont extrêmement rares. Les complications sévères englobent le saignement abondant et les troubles du rythme cardiaque (pouvant nécessiter un traitement spécifique)[15]. Il n'y a pas lieu de réaliser une antibioprophylaxie avant le geste afin de diminuer le risque d'infection, qui est faible[15].

Une fibroscopie bronchique permet de réaliser plusieurs types d'analyses :

• biopsie de la paroi bronchique ;
• biopsie transbronchique, où une aiguille est plantée à travers la bronche pour analyser un ganglion ou une masse ;
• biopsie du poumon, réalisée à travers la bronche ;
• lavage broncho-alvéolaire, qui permet de réaliser une analyse bactériologique (notamment la recherche de bacille de Koch responsable de la tuberculose) et cytologique.

Par ailleurs, l'aspect de l'intérieur des bronches peut être examiné jusqu'aux divisions sous-segmentaires, tant en lumière naturelle qu'en auto-fluorescence.

Les techniques de fibroscopie interventionnelle sont vastes[17]. Par le canal opérateur du fibroscope, il est possible de disperser des médicaments au contact d'une lésion. Divers instruments de petit calibre peuvent également être introduits par le fibroscope. Les techniques peuvent être combinées[17], par exemple en présence d'une lésion endobronchique dont le saignement entraîne une hémoptysie, avec instillation locale de vasoconstricteurs et cautérisation[18]. Des petites lésions de dysplasie de la muqueuse peuvent bénéficier d'un traitement par cryothérapie[19] ou laser[20].

La bronchoscopie rigide est réalisée sous anesthésie générale. Elle permet une exploration de l'arbre trachéo-bronchique jusqu'aux bronches souches, mais aussi de réaliser certains gestes thérapeutiques, notamment la désobstruction de la trachée et la pose de prothèse en cas de sténose trachéale[21]. Elle est particulièrement intéressante chez les patients non opérables en raison de leur terrain affaibli[22] - [23]. La place de ces techniques tend à augmenter en raison de leur caractère peu invasif, mais ne peut totalement remplacer la chirurgie, en particulier pour les sténoses longues ou très serrées[21].

La désobstruction consiste à retirer le matériel excédentaire qui oblitère la trachée. Elle peut être réalisée à la pince, dans le cas des tumeurs bourgeonnant dans la lumière, mais aussi au laser, par électrocoagulation ou par cryothérapie[24] - [20].

Différents types de lasers sont utilisés en bronchoscopie : CO2, Nd:YAG et KTP. Leur utilisation peut être combinée à une désobstruction à la pince. Laser et électrocoagulation permettent à la fois l'hémostase d'une lésion hémorragique et la destruction du tissu tumoral[24]. Le plasma à argon est lui aussi utilisé à ces fins, en particulier en cas d'hémoptysie. La cryothérapie utilise un gaz à basse température (CO2, N2O ou N2), appliqué soit directement au contact, soit en spray.

Les risques de la désobstruction, quelle que soit la technique employée, sont dominés par la perforation de la trachée (pouvant elle-même se compliquer de médiastinite) et le saignement, mais sont rares, et le taux de mortalité est inférieur à 1 %[24]. Enfin, la sténose peut également récidiver après la désobstruction, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur.

Il existe en 2016 de nombreux types de prothèses, en silicone ou en métal (le plus souvent un alliage de nickel et de titane appelé nitinol), réparties en quatre catégories[25] : prothèses en silicone, stent métallique dilaté au ballon, stent métallique auto-expansible et stent métallique couvert. Elles peuvent être cylindriques ou bifurquées en Y, de manière à être positionnées sur la carène.

La pose de prothèse est surtout utilisée dans les sténoses tumorales ou les sténoses post-intubation chez les patients non opérables, mais aussi en cas de fistule œsotrachéale ou de plaie de trachée afin de couvrir le trou[23]. Le risque principal est la migration de la prothèse après la pose.

Le choix du type de prothèse se fait selon la nature de la maladie sous-jacente[25]. Chez les patients avec une espérance de vie significative, les stents métalliques non couverts sont déconseillés en raison du bourgeonnement qui se fait au travers des mailles du stent. Les prothèses en silicone peuvent être facilement retirées, de même que les stents couverts, et sont donc préférées pour une implantation transitoire, par exemple en cas de fistule œsotrachéale.