Insuffisance aortique

Au cours de la diastole, la régurgitation de sang depuis l'aorte vers le ventricule gauche va augmenter les pressions dans le ventricule et ainsi le dilater. L'augmentation du travail cardiaque pour maintenir un débit équivalent, malgré ce flux rétrograde, va concourir à l'hypertrophie du ventricule gauche.

La dilatation est un phénomène irréversible, qui après quelques années ne pourra plus être compensée par l'hypertrophie aboutissant à une insuffisance ventriculaire gauche.

Rappelons que les artères coronaires se remplissent essentiellement en diastole, leur perfusion sera donc moins bonne favorisant l'ischémie myocardique.

Suivant le degré de la fuite, le patient peut ne se plaindre de rien de particulier ou présenter des signes d’insuffisance cardiaque : dyspnée, œdèmes des membres inférieurs… Plus rarement, il peut se plaindre de douleurs thoraciques, de malaises.

L’examen clinique montre typiquement la présence, à l’auscultation cardiaque d’un souffle diastolique présent au bord gauche du sternum. Très fréquemment, il existe un souffle systolique, dit d’accompagnement, et consécutif à l’augmentation du débit passant par la valve aortique. Rarement, il existe un roulement diastolique (dit « roulement de Flint ») imitant un rétrécissement mitral par fermeture de la grande valve mitrale qui est repoussée par le flux de la fuite aortique. En cas d’insuffisance aortique importante, il existe une augmentation de la différentielle de pression (pression systolique – pression diastolique), une pression diastolique basse étant évocatrice d’une fuite significative. Cette augmentation de la différentielle est responsable d’une hyperpulsatilité artérielle entraînant un certain nombre de signes classiques : « signe de Musset » (hochement de la tête rythmé par le cœur), « pouls bondissant de Corrigan »… Des signes d’insuffisance cardiaque sont recherchés systématiquement (présence de crépitants à l’auscultation des bases pulmonaire, d’une turgescence jugulaire, d’œdèmes des membres inférieurs…).

La biologie ne montre rien de spécifique. Le taux de BNP peut être augmenté en cas d’insuffisance cardiaque sans que cela ne permette de présumer la cause de cette dernière. À titre systématique seront recherchés des signes latents d’une infection pouvant orienter vers une endocardite (hyperleucocytose, augmentation de la CRP), ceux d’une insuffisance rénale (créatininémie) ou hépatique pouvant témoigner de la gravité de l’insuffisance aortique.

La radiographie du thorax ne montre rien de spécifique. Dans les formes chroniques et importantes, il existe une dilatation de l’aire cardiaque (cardiomégalie). En cas d’insuffisance aortique aiguë, l’élargissement du médiastin doit faire évoquer une dissection aortique.

L’échocardiographie reste l’examen clé. Elle permet de confirmer le diagnostic, de faire une estimation semi quantitative de son importance, d’en rechercher la cause et d’en évaluer le retentissement sur le ventricule gauche[1]. Le flux de l’insuffisance aortique est directement visualisé par doppler soit en mode continu soit en mode couleur. Dans ce dernier cas, la taille du flux de régurgitation et sa direction sont des renseignements importants. La valve aortique peut être normale et fine, remaniée et épaissie, parfois biscupide (deux feuillets au lieu de trois). En cas d’endocardite, elle peut être perforée ou présenter des excroissances plus ou moins importantes, les « végétations ». Le retentissement ventriculaire gauche est essentiellement analysé par la taille de cette cavité et sa capacité contractile (fraction d'éjection) : une dilatation du ventricule gauche est un argument important en faveur d’une mauvaise tolérance d’une fuite importante, ce qui peut conduire à l’intervention chirurgicale. L’aorte thoracique ascendante peut parfois être dilatée, ce qui témoigne d’une maladie annulo-ectasiante. La bonne visualisation de cette partie de l’aorte peut nécessiter de recourir à une échographie transœsophagienne qui permet également de mieux définir le mécanisme de la fuite : par élargissement de l'anneau et défaut de coaptation valvulaire, par prolapsus de l'une des cusps ou par rétraction de cette dernière[2].

La scintigraphie cardiaque peut aider à quantifier la fuite mais est rarement nécessaire si l’échographie et l’angiographie sont concordantes.

Le scanner et l’IRM cardiaque n’ont pas une définition spatio-temporelle suffisante pour bien visualiser les valves. Ils peuvent être un examen d’appoint pour évaluer le retentissement de l’insuffisance aortique sur le ventricule gauche. Ils permettent souvent de mieux analyser le calibre de l’aorte ascendante que l’échocardiographie.

L’angiographie, par injection d’un produit de contraste dans l’aorte ascendante, permet de visualiser la fuite et d’en estimer l’importance. Cet examen est couplé avec une coronarographiece qui permet de compléter le bilan pré-opératoire lorsqu’une indication chirurgicale est discutée.

Une fuite modérée peut rester asymptomatique toute une vie et ne requérir aucun traitement particulier. Une fuite moyenne peut rester stable pendant de nombreuses années. Elle peut également aboutir à une dégradation de la fonction cardiaque dont les premiers signes sont un élargissement du ventricule gauche[3]. Une surveillance échocardiographie régulière est donc indispensable pour pouvoir proposer une intervention chirurgicale le moment venu. Une fuite importante ou massive peut être mal tolérée d’emblée avec un risque de décompensation cardiaque et une mortalité accrue[4]. Elle indique une intervention chirurgicale. Quelle que soit son importance, une insuffisance aortique peut se compliquer, de manière rare, par une infection de la valve (endocardite infectieuse). La mise systématique sous antibiotiques avant certains soins dentaires a été longtemps préconisée. Elle ne fait plus partie des recommandations actuelles.

La prise en charge des valvulopathies cardiaques a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Les recommandations américaines ont été mises à jour en 2020[5]. Celles, européennes, ont été mises à jour en 2021[6].