Caisse nationale de l'assurance maladie

En France, la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) gère, au niveau national, les branches maladie (risques maladie, maternité, invalidité, décès) et accidents du travail / maladies professionnelles (AT-MP) du régime général de la sécurité sociale et pilote les organismes chargés de la mettre en œuvre.

Pour conduire ses missions, la CNAM est à la tête d’un réseau de 101 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine, une caisse commune de sécurité sociale (CCSS) en Lozère^[1], quatre caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer de Guadeloupe, de Martinique, de Guyane et de La Réunion, et une caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte^[2]. Le 1er avril 2022, la CPAM et la CAF des Hautes-Alpes^[3] seront fusionnées pour créer une CCSS.

Historique

La Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) est créée dans le cadre de l’ordonnance de 1967^[4] qui instaure une séparation de la Sécurité sociale en branches autonomes : maladie (CNAMTS), famille (Caisse nationale des allocations familiales) et vieillesse (Caisse nationale d'assurance vieillesse).

Le 1^er janvier 2018, la CNAMTS devient la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM)^[5] à la suite de la disparition du Régime social des indépendants (RSI) et des régimes étudiant. La CNAM gère maintenant les assurés du régime général et du RSI.

Statut

La CNAM est un organisme administratif public jouissant d'une personnalité juridique et d'une autonomie financière. Elle agit sous la double tutelle du ministère chargé de la Sécurité sociale et du ministère de l'Économie et des finances^[6].

Organisation

La direction générale

La direction générale compte plusieurs missions et directions placées sous la responsabilité du directeur général, dont^[6] :

• la mission cabinet du médecin-conseil national ;
• la mission contrôle de gestion ;
• la mission prévention des conflits d'intérêts ;
• la mission relations européennes internationales et coopération ;
• la direction conciliation ;
• la direction du groupe UGECAM (Union pour la Gestion des Etablissements des Caisses de l'Assurance Maladie).

Le directeur général de la CNAM est aussi directeur général de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie^[7].

Les directions de gestion du risque

Elles sont au nombre de cinq^[6] :

• la direction de la stratégie, des études et des statistiques ;
• la direction déléguée à la gestion et à l'organisation des soins ;
• la direction déléguée aux opérations ;
• la direction de l'audit, du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes ;
• la direction des risques professionnels.

Les directions supports

On trouve quatre directions supports^[6] :

• la direction déléguée des systèmes d'information ;
• la direction déléguée des finances et de la comptabilité ;
• la direction de l'information et de la communication ;
• le secrétariat général.

Le Conseil

Instance politique de la Cnam, le Conseil est consulté sur tout projet de loi, d’arrêté ou de décret qui a un impact sur l’Assurance Maladie^[10]. Il est composé de^[11] :

• treize représentants des assurés sociaux. Ils sont désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national : CGT, CFDT, CGT-FO, CFTC, CFE-CGC ;
• treize représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives (Medef, CPME, U2P) ;
• trois représentants désignés par la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) ;
• quatre représentants d'institutions intervenant dans le domaine de l'assurance maladie, désignées par le ministre chargé de la sécurité sociale : Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés (Fnath), Union nationale des professions libérales (UNAPL), Union nationale des associations familiales (Unaf) et Collectif interassociatif sur la santé ;
• un personnalité qualifiée dans les domaines d'activité des organismes d'assurance maladie, désignée par le ministre chargé de la sécurité sociale ;
• un représentant d'une organisation étudiante représentée au CNESER (depuis le plan étudiants de 2018 et l’intégration du régime étudiant de sécurité sociale à la CNAM) ;
• trois représentants du personnel (représentant respectivement les employés et assimilés, les praticiens-conseils et les cadres), avec voix consultative.

Assistent également au Conseil le directeur général, l'agent comptable national, le contrôleur économique et financier et le médecin-conseil national. Des commissaires du gouvernement représentent les ministres chargés de la sécurité sociale et du budget^[11].

Le mandat du Conseil de la Cnam est de cinq ans. Il élit, à bulletin secret, en son sein, son président et son vice-président.

Le groupe UGECAM

Le groupe UGECAM (Union pour la Gestion des Établissements des Caisses de l'Assurance Maladie) gère les 225 établissements sanitaires et médicaux-sociaux de l'Assurance Maladie^[12].

Le service du contrôle médical

Les 20 directions régionales du service médical (DRSM) apportent leur expertise médicale dans le domaine de la gestion du risque : elles conseillent, accompagnent et contrôlent les assurés et les professionnels de santé. Elles disposent d’un échelon local auprès de chaque CPAM, constitué de praticiens-conseils (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens)et de personnel administratif.

Les commissions

La commission AT/MP

Tout comme le Conseil, la commission AT/MP a une structure paritaire, c'est-à-dire qu'elle est constituée des représentants à la fois des employeurs et des salariés. Elle exerce les compétences du conseil en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles et obéit au même fonctionnement. Elle est chargée de l'équilibre financier de la branche AT/MP, la tarification, la réparation et la prévention des AT/MP. Dans ce cadre, elle détermine les orientations de la convention d'objectifs et de gestion (COG) de la branche. Elle approuve les budgets du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (FNPATMP). La présidente de la commission des AT/MP est Mme Nathalie Buet^[13].

Les autres commissions

La Cnam est constituée de plusieurs autres commissions^[10] :

• commission de l’organisation des soins (COS), présidée par Jocelyne Marmande ;
• commission de l’animation du réseau et des moyens (Carm), présidée par Sofi Leroy ;
• commission de la réglementation (COR), présidée par Corine Postel ;
• commission des relations aux publics et de l’action sanitaire et sociale (Corpass), présidée par Bernadette Hilpert ;
• commission de suivi et d’analyse des dépenses de santé (CSADS), présidée par Michel Seignovert ;
• commission santé prévention (CSP), présidée par Pascale Vatel ;
• commission des systèmes d’information (CSI), présidée par Jean-Claude Fichet.

Le conseil scientifique

Le conseil scientifique de la Cnam a été créé en 1999. Présidé par le Professeur Bertrand Millat, il est composé de personnalités indépendantes issues de différents secteurs : disciplines médicales, sciences infirmières, économie, sociologie, géographie, santé publique, représentant des usagers, droit, éthique. Il a pour missions de concevoir des stratégies d'amélioration de la qualité et de l'efficience du système de santé, d'évaluer les résultats des actions menées, de développer une vision prospective qui permette d'anticiper les évolutions et de s'y préparer, et de promouvoir la recherche sur les services de santé^[14].

Missions

La réforme de l’assurance maladie d’août 2004 a renforcé et complété les responsabilités de la CNAM, notamment dans l’optimisation du fonctionnement du système de soins.

Aujourd’hui, les principales missions de la CNAM sont^[15] :

• définir les orientations, les principes et les objectifs qui guident son action et celle de l'Assurance maladie en général, et en assurer la mise en œuvre ;
• assurer la mise en œuvre des accords « conventionnels » passés entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les syndicats représentatifs des différentes professions de santé, notamment pour la mise en place du parcours de soins coordonnés ;
• développer la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ;
• définir et promouvoir la prévention de la maladie, des accidents du travail et des maladies professionnelles ;
• organiser et diriger le service médical du régime général d'assurance maladie ;
• déterminer et coordonner l'activité des organismes des branches maladie et accidents du travail - maladies professionnelles du régime général (Caisses primaires d'assurance maladie, Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat, ex CRAM), négocier et attribuer les budgets aux caisses locales dans le cadre de contrats pluriannuels de gestion (CPG), et assurer des services de conseil et d'appui au réseau dans le cadre de son activité.

Les missions de la CNAM sont encadrées par une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue avec l’État pour une durée de cinq ans (quatre jusqu'en 2017) et par l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), voté chaque année par le Parlement, qui fixe annuellement le montant prévisionnel annuel des dépenses de l'assurance maladie en France.

Notes et références

Liens externes

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