Abcès cérébral

Il s'agit d'une atteinte rare avec une incidence annuelle d'environ un cas pour 100 000 personnes, un peu plus augmenté chez le jeune enfant et la personne âgée[1], ainsi que chez la personne immunodéprimée.

Le cerveau est en général protégé des infections : il est séparé de la circulation générale par la barrière hémato-encéphalique, bloquant de nombreuses substances. L'infection se propage ensuite par le sang ou les tissus.

Le germe le plus commun est le streptocoque[1], le staphylocoque venant juste après[2]. D'autres germes peuvent être responsables, comme le mycobacterium tuberculosis[3], les mycoses (essentiellement les aspergilloses[4])

Il peut s'agir d'une infection nosocomiale, après une intervention neurochirugicale par exemple[5].

Certains terrains, hors immunodépression, peuvent favoriser la formation d'un abcès cérébral, comme la maladie de Rendu-Osler[6]. Un abcès cérébral peut survenir également lors d'une endocardite infectieuse et peut être alors asymptomatique[7]. Rarement une méningite bactérienne se complique d'un abcès[8].

Il y a deux types d’abcès cérébraux au niveau des symptômes. Soit l’abcès s’installe sans que le patient ne s’en rende compte, soit il arrive brutalement, on dit alors que l’abcès est fulminant.

Les principaux symptômes sont relatifs à l'infection (fièvre) ou à la localisation de l'abcès, avec un déficit neurologique ou des convulsions. Si la taille de l'abcès est importante, il peut exister des signes d'hypertension intracrânienne avec nausées ou vomissements, des maux de têtes, une somnolence. La triade classique associe fièvre, céphalées et signes de localisation mais n'est présente que dans un cas sur cinq[2].

L'abcès peut être visualisé par scanner crânien ou par IRM sous forme d'une cavité entourée d'une coque hyperdense. les caractéristiques de l'image IRR permettent de distinguer un abcès d'un kyste[9].

Le germe responsable peut être retrouvée par hémocultures ou culture du liquide cérébrospinal chez seulement un quart des patients[10]. Un examen et un prélèvement des portes d'entrée infectieuse potentielles est nécessaire : infection ORL, plaie, matériel prothétique...

La ponction de l'abcès par stéréotaxie[11] permet d'évacuer l'abcès et d'en analyser le contenu pour identifier le germe responsable. Elle est possible si l'abcès fait plus d'un centimètre de diamètre[10]. Si la stéréotaxie n'est pas disponible, une ponction guidée par échographie (à travers un trou de trépan) reste possible[12].

Si le germe n'est toujours pas retrouvé, des techniques de recherche de l'ADN ribosomique de ce dernier, par PCR permettent, très souvent de faire le diagnostic bactériologique[13].

La mortalité est comprise entre 20[14] et 40 %[1] des cas avec des séquelles neurologiques dans un peu moins de la moitié des survivants[1].

Le patient est traité à l’aide d’antibiotiques adaptées pendant 6 à 8 semaines[10].

La ponction stéréotaxique de l’abcès permet d'aider au diagnostic, d'aspirer au maximum le pus, et éventuellement, d'injecter au cœur de l'abcès l'antibiotique adaptée[10]. Certains auteurs la proposent systématiquement pour des abcès de taille supérieure à 25 mm[15]. La résection neurochirurgicale n'est plus guère prônée, sauf cas particuliers.

Des scanners (ou IRM) répétées permettent de surveiller l'évolution des abcès.