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Trouble de la conduction cardiaque

Les troubles de la conduction sont un ensemble de la maladie pouvant se traduire par un cœur lent (bradycardie) et dont la cause est une atteinte des voies de conduction cardiaque[1].

Bloc trifasciculaire associant un bloc auriculoventriculaire II de type 1, un bloc de branche droit et une déviation axiale gauche.

Physiopathologie et classification

Éléments d'anatomie et de physiologie

La synchronisation des contractions oreillettes-ventricules est sous commande électrique. Le phénomène électrique est secondaire à une dépolarisation des cellules (inversion de la polarité électrique entre l’intérieur et l’extérieur de la cellule par migration d’ions à travers la paroi). La traduction macroscopique de ce phénomène constitue l’ECG. Cette dépolarisation est conduite de proche en proche à l’ensemble du cœur mais peut prendre des chemins préférentiels que sont les voies de conduction. Les principales structures en cause sont :

  • le nĹ“ud sinusal (appelĂ© aussi nĹ“ud de Keith et Flack), situĂ© dans l’oreillette droite : c’est lĂ  oĂą dĂ©bute l’activation Ă©lectrique rythmique du cĹ“ur qui est transmise de proche en proche jusqu’au
  • le nĹ“ud auriculoventriculaire (appelĂ© aussi nĹ“ud d’Aschoff-Tawara), situĂ© Ă  la jonction atrioventriculaire : il s’agit d’un tissu spĂ©cialisĂ© permettant la transmission et le filtrage de l’activitĂ© Ă©lectrique auriculaire (de l’oreillette) aux ventricules. Grâce Ă  lui, une stimulation auriculaire trop rapide n’est que partiellement transmise, Ă©vitant ainsi l’emballement de la frĂ©quence ventriculaire. Il est reliĂ© au faisceau de His (Ă  la partie haute du septum inter ventriculaire) qui se divise en deux branches, allant vers les ventricules droit et gauche.

L’atteinte de ces structures peut se manifester par une bradycardie, sans que cela soit obligatoire.

Classification

Ces trois structures peuvent être lésées totalement ou partiellement[2] :

  • bloc sino auriculaire ou dysfonction sinusale : trouble conductif au niveau auriculaire. Si elle est associĂ©e Ă  des troubles du rythme supraventriculaire, il s’agit alors d’une maladie rythmique de l’oreillette ;
  • bloc auriculo ventriculaire : trouble conductif entre les oreillettes et les ventricules ;
  • bloc de branche, droit ou gauche, complet ou incomplet : trouble conductif au niveau du ventricule, qui ne se manifeste pas en règle par une bradycardie.

Le trouble conductif peut ĂŞtre paroxystique et transitoire, ou permanent.

Causes

Le plus souvent dégénératifs, les troubles de la conduction sont secondaires à une fibrose des tissus concernés, devenant de plus en plus fréquents avec l’âge. Il faut bien entendu éliminer une cause médicamenteuse : antiarythmiques essentiellement, dont les bêtabloquants. Il existe d’autres causes plus rares : bloc atrioventriculaire au décours d’un infarctus aigu, de certaines pathologies infectieuses, ou même des troubles de la conduction congénitaux (de naissance).

Diagnostic

Clinique

  • En cas de ralentissement trop important de la frĂ©quence cardiaque ou de pause prolongĂ©e, on peut avoir des malaises, ou une syncope (perte de connaissance brutale).
  • Si le ralentissement de la frĂ©quence cardiaque est modĂ©rĂ©, le patient ne peut se plaindre que d’une simple asthĂ©nie (fatigue) ou d’une intolĂ©rance Ă  l’effort.

Examens complémentaires

  • l’ECG : examen clĂ© pour le diagnostic Ă  condition de pouvoir surprendre le trouble conductif s’il n’est que paroxystique.
  • le Holter : Il s’agit d’un enregistrement Ă©lectrocardiographique sur 24 h Ă  l’aide d’un dispositif portable. Il permet de dĂ©tecter un trouble conductif paroxystique s’il a eu lieu durant l’enregistrement.
  • l’exploration Ă©lectrophysiologique est un examen se faisant au cours d’une hospitalisation, sous anesthĂ©sie locale et dans des conditions de propretĂ© chirurgicale. Une ou plusieurs sondes sont montĂ©es après ponction veineuse, directement dans les cavitĂ©s cardiaques sous contrĂ´le radiographique. Cet examen permet de situer le niveau de l’atteinte.

Traitement

En urgence

Il faut dans un premier temps essayer d’arrêter les médicaments bradycardisants (qui ralentissent la fréquence cardiaque). Dans l’urgence et si le rythme cardiaque est trop lent et le patient symptomatique :

  • Appeler les services d'aide mĂ©dicale urgente pour une prise en charge mĂ©dicalisĂ©e ;
  • Si le patient se prĂ©sente dans un tableau d’arrĂŞt cardiaque, commencer les manĹ“uvres de rĂ©animation ;
  • Les mĂ©dicaments employĂ©s par le mĂ©decin pour accĂ©lĂ©rer le cĹ“ur sont essentiellement l’atropine et l’isoprĂ©naline ;
  • Chez le patient hospitalisĂ©, avec une bradycardie mal tolĂ©rĂ©e, on peut ĂŞtre amenĂ© Ă  poser un Ă©lectroentraĂ®nement systolique temporaire (pacemaker provisoire) : sous radioscopie et sous anesthĂ©sie locale, on monte une sonde par voie veineuse (le plus souvent fĂ©morale) jusqu’à la pointe du ventricule droit. Un boĂ®tier y est connectĂ©, dĂ©livrant de courtes impulsions Ă©lectriques Ă  une frĂ©quence dĂ©terminĂ©e permettant le maintien du rythme cardiaque ;
  • En urgence, on dispose maintenant d’un Ă©lectroentraĂ®nement systolique externe : deux palettes gĂ©lifiĂ©es sont disposĂ©es, l’une face antĂ©rieure du thorax, l’autre face postĂ©rieure, et sont connectĂ©es Ă  un scope dĂ©fibrillateur permettant de dĂ©livrer rythmiquement de petites dĂ©charges Ă©lectriques ce qui permet d’entraĂ®ner le cĹ“ur.

Le pacemaker

Le traitement curatif reste la stimulation cardiaque définitive (« pacemaker » ou « stimulateur cardiaque ») : dans des conditions d’asepsie chirurgicale et sous anesthésie locale, une poche est confectionnée dans la région sous claviculaire afin d’y mettre un boîtier métallique (taille actuelle de quelques millimètres d’épaisseur et moins de cm de diamètre) contenant une électronique de contrôle ainsi que la pile électrique. À ce boîtier sont connectées une ou plusieurs sondes dont l’extrémité distale est positionnée dans l’oreillette et/ou le ventricule droit. La surveillance se fait grâce à une interrogation directe du boîtier par un ordinateur extérieur et de manière plus simple par un ECG.

La durée de vie actuelle d’un pacemaker est de 5 à 10 ans. En cas d’épuisement de la pile, il faut alors simplement changer le boîtier en le connectant aux anciennes sondes.

Le port d’un pacemaker requiert quelques précautions pour éviter les interférences électromagnétiques :

  • Éviter plaques de chauffage Ă  induction, soudure Ă  l’arc, stockage du tĂ©lĂ©phone portable dans la poche près du pacemaker, Ă©viter aussi de stationner près des arceaux anti-vol des magasins ;
  • Contre indication de l’emploi d’appareils d’électrothĂ©rapie ou d’électrostimulation…
  • Avertir en cas de passage sous des portiques dĂ©tecteurs de mĂ©taux (aĂ©roports…) : risque de dĂ©clenchement de l’alarme ;
  • Sur le plan mĂ©dical : contre-indication de l’IRM, prĂ©cautions d’emploi en cas d’utilisation de bistouri Ă©lectrique, en cas de radiothĂ©rapie ;
  • Éviter l’exposition solaire directe (risque de brĂ»lure accru du fait de la prĂ©sence d’une masse mĂ©tallique pouvant stocker la chaleur en sous cutanĂ©).

En fait, ces situations sont plutôt rares dans la vie courante et ne doivent pas inquiéter. En cas de doute ou de question, en parler au médecin. Chaque patient porteur d’une pile doit être muni en permanence d’un « carnet de pile » sur lequel sont mentionnés la marque du boîtier et des sondes, la date de pose et l’adresse du centre d’implantation, les réglages et contrôles faits sur cette pile.

Article connexe


Notes et références

  1. JM Fauvel, « Troubles de la conduction intracardiaque » [PDF], sur www.pifo.uvsq.fr, faculté de médecine Paris-Ouest, (consulté le )
  2. « Arythmies cardiaques | Les troubles de la conduction cardiaque », sur www.swissheart.ch (consulté le )
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