Pectus excavatum

Il est possible d'assurer la correction progressive du pectus excavatum par l'application, au minimum une demi-heure matin et soir, d'une cloche à dépression ou « vacuum bell »[11]. Ce traitement est très efficace, à condition d'être mis en œuvre avant la puberté. Le « vacuum bell » a été amélioré permettant d'avoir de meilleurs résultats[12] - [13].

Cette technique est la plus classique[14]. Elle consiste en l'ablation des cartilages de longueur excessive, en laissant en place les étuis cartilagineux (périchondre), ce qui permet une reconstitution de « néocartilages » ossifiés, de bonne longueur et en bonne position. Pendant la phase de consolidation, la mise en place d'une barre métallique temporaire, de 3 à 6 mois selon la technique, assure la stabilité de la paroi antérieure de la cage thoracique. Cette technique peut également permettre un remodelage lorsque la base du thorax est trop proéminente[15].

Aspect radiologique d'une barre de Nuss en post-opératoire. À noter qu'une scoliose est associée au pectus excavatum.

La technique chirurgicale mini-invasive de Nuss, plus récente[16], consiste à introduire une ou deux barres à l'intérieur de la cage thoracique du patient et à les maintenir à l'aide de stabilisateurs, le tout sous contrôle thoracoscopique. Cette intervention est privilégiée pour les jeunes personnes n'ayant pas fini leur croissance (idéalement vers 15 ans, pour une ablation des barres à 18 ans, âge de fin de croissance) et possédant donc encore une structure de cage thoracique relativement souple. L'opération redresse instantanément le thorax mais empêche la pratique de sport pour un délai de 3 mois et interdit les sports de contact (rugby, karaté…) pendant toute la durée durant laquelle le patient porte la ou les barres. Cette technique nécessite une durée d'hospitalisation d'une semaine dont 4 à 5 jours sous péridurale. Plus cette opération est pratiquée tôt, moins les douleurs physiques sont grandes (croissance des cartilages). Le matériel est généralement enlevé trois années après avoir été mis en place, une fois que la structure osseuse est solidifiée (transformation des cartilages osseux en os solides, due à l'âge). Le rapport risques/bénéfices de la technique de Nuss est cependant remis en cause du fait de la gravité des complications médicales qui peuvent résulter d'un déplacement de la barre (notamment des perforations cardiaques ou des interruptions de la veine cave)[17].

Les prothèses de comblement permettent de traiter le pectus excavatum d’un point de vue purement morphologique. Aujourd’hui c’est une technique de référence car simple, fiable, peu intrusive, sans risque de lésion ou de complications, et donnant des résultats esthétiques affinés[18]. En revanche cette technique ne prétend pas corriger les troubles fonctionnels cardiaques ou respiratoires pouvant être engendrés dans des cas très rares par un Pectus Excavatum. Chez la femme atteinte d’un Pectus Excavatum, l’éventuelle asymétrie mammaire peut être en partie ou en totalité corrigée par cette technique[19].

La technique du moulage en plâtre du thorax sur la peau du patient peut être utilisée pour concevoir les implants. Mais l’évolution des technologies d’imagerie médicale et de CAO (conception assistée par ordinateur)[20] permet aujourd’hui de réaliser des implants 3D sur mesure, beaucoup plus précis , directement sur la cage thoracique du patient, faciles à placer en sous pectoral et parfaitement adaptés à l’anatomie de chaque patient[21]. Les implants sont réalisés en gomme de silicone médical, inaltérable et incassable (et non en gel de silicone comme les prothèses mammaires). Ils sont placés à vie (sauf événement indésirable très rare) et sont invisibles de l’extérieur.

L’intervention se fait sous anesthésie générale et dure 1h (un seul temps opératoire, pas d’ablation du matériel). Le chirurgien réalise une incision d’environ 7 cm, prépare la loge sur mesure, insère l’implant en sous musculaire en position profonde, et procède à la fermeture en 3 plans sans drains. L’hospitalisation dure 3 jours.

Les suites de l’intervention sont peu douloureuses : prise d’antalgiques simples. Les soins post-opératoires sont limités: un pansement pendant 8 jours et port d’une brassière de contention pendant 1 mois. Une consultation de contrôle à 8 jours est nécessaire avec ponction du sérome (œdème collecté). La reprise de l’activité est rapide : 15 jours pour le travail et 3 mois pour le sport.

Encore appelée « lipofilling », la technique consiste à aspirer la graisse du patient à l'aide d'une seringue munie d'une aiguille de gros calibre (en général au niveau de l'abdomen ou à la face externe des cuisses), puis, après centrifugation, réinjecter les cellules graisseuses sous la peau, dans le creux que l'on désire combler. Cette technique est surtout utilisée pour corriger les petits défauts qui peuvent persister après un traitement chirurgical classique.

Avant la fin de la croissance osseuse de la cage thoracique, il est possible de corriger partiellement certains défauts morphologiques du thorax, comme le Pectus Excavatum (ou les dépressions sous-mammaires) par une rééducation respiratoire spécifique :

• enseigner une posture rachidienne correcte ;
• puis enseigner au patient la respiration physiologique ;
• puis l'apnée inspiratoire forcée ;
• enfin, la contraction volontaire du muscle transverse de l'abdomen.

L'exercice de base consiste à créer une hyperpression intrapulmonaire, destinée à pratiquer un « modelage » par l'intérieur de la cage thoracique.

L'effet de cet exercice peut être renforcé par une position de départ judicieuse :

• décubitus ventral ;
• travail à la sangle ;
• résistance manuelle de part et d'autre de la dépression.

L'efficacité de ce traitement kinésithérapique est liée à la précocité d'intervention et à la fréquence des répétitions.

• Pectus carinatum : une autre malformation du thorax liée à l'excès de cartilages