Encéphalite limbique avec anticorps anti-récepteur N-méthyl-D-aspartate

Avant que ne se développe un ensemble de symptômes spécifiques à l'encéphalite anti-NMDAr, les personnes atteintes peuvent ressentir des prodromes à type de maux de tête, syndrome grippal ou autres, évoquant une infection des voies respiratoires supérieures. Cette phase prodromique peut devancer l'encéphalite de plusieurs semaines ou de quelques mois[3]. Après les signes précurseurs, l'encéphalite anti-NMDAr progresse à des vitesses variées : les patients présentent des symptômes neuropsychiatriques divers. À la phase initiale de la maladie, les signes diffèrent légèrement entre les enfants et les sujets adultes[6]. Cependant les changements de comportement sont un premier symptôme partagé par toutes les générations de patients[6]. Ces changements comprennent souvent paranoïa, psychose, et comportements violents. Crises convulsives, mouvements anormaux, souvent de la bouche et des lèvres ou à type de pédalage avec les jambes ou de pianotage avec les mains et les doigts, peuvent aussi en être d'autres premiers signes, comme d'autres symptômes plus typiques lors de l'apparition de l'encéphalite anti-NMDAr : troubles cognitifs, troubles de la mémoire et troubles de la parole, y compris aphasie, persévération ou mutisme[6] - [7] - [8].

Les symptômes semblent généralement de nature psychiatrique, ce qui occasionne des errances, et même des confusions diagnostiques[9]. L'affection continuant d'évoluer, les symptômes deviennent critiques pour le pronostic vital, avec notamment des troubles dysautonomiques — importantes fluctuations de la pression artérielle, de la température corporelle ou de la fréquence cardiaque — une hypoventilation, une ataxie cérébelleuse, une hémiparésie, des pertes de conscience, ou une catatonie. Au cours de cette phase aiguë, la plupart des patients nécessitent des soins intensifs afin de stabiliser leur ventilation, leur rythme cardiaque et leur pression artérielle[10] - [11]. La perte de sensibilité d'une moitié de son corps peut également être un symptôme[12]. La présence concomitante de plusieurs des symptômes énumérés ci-dessus constitue une des caractéristiques distinctives de l'encéphalite anti-NMDAr : la plupart des patients en présentent au moins quatre, nombre d'entre eux en présentent 6 ou 7 au cours de la maladie[7] - [8].

D'abord et avant tout le diagnostic est à envisager pour un jeune adulte présentant des troubles du comportement associés à une dystonie neurovégétative (importantes fluctuations de la pression artérielle, de la température corporelle ou de la fréquence cardiaque). Le patient peut présenter une altération du niveau de conscience et des crises d'épilepsie, à la phase précoce de la maladie. L'examen clinique peut révéler des délires et des hallucinations[6] - [7].

L'IRM cérébrale est souvent normale[14] ou ne montre que des anomalies non spécifiques.

Le diagnostic se fait par la mise en évidence d'anticorps anti-NMDAr dans le sérum ou dans le liquide cérébrospinal (meilleure sensibilité dans ce dernier cas[21]).

Si une tumeur est décelée chez le patient, le pronostic à long terme est généralement meilleur et les risques de récidive moindres : la tumeur peut être retirée par une équipe chirurgicale, supprimant ainsi la source d'auto-anticorps. Il est admis en général qu'un diagnostic précoce et un traitement agressif améliorent les résultats pour le patient, mais c'est impossible à préciser, faute d'essais cliniques randomisés[8]. Étant donné que la plupart des patients sont initialement vus par un psychiatre, il est primordial que tous les médecins — et surtout les psychiatres — prennent en compte l'encéphalite anti-NMDAr parmi leurs hypothèses diagnostiques face à une crise aiguë psychotique chez un sujet jeune sans passé neuropsychiatrique.

• Si une tumeur est décelée, son exérèse doit être simultanée à une première ligne de traitement immunothérapeutique. Ça comprend des corticoïdes pour supprimer les défenses immunitaires, des immunoglobulines par voie intraveineuse, et une plasmaphérèse pour retirer physiquement les auto-anticorps. Une étude portant sur 577 patients a montré qu'après 4 semaines, environ la moitié des patients étaient améliorés après leur première cure d'immunothérapie[8].
• L'immunothérapie de deuxième ligne comporte le rituximab (Rituxan), un anticorps monoclonal ciblant le récepteur CD20 à la surface des lymphocytes B, détruisant ainsi les cellules de la lignée B auto-réactives. La cyclophosphamide, un agent alkylant, réticulant l'ADN, employé tout autant pour soigner un cancer qu'une maladie auto-immune, a parfois montré son efficacité quand les autres traitements ont échoué.
• D'autres médicaments, tel l'alemtuzumab (Lemtrada), ne sont utilisés qu'à titre expérimental[22].

Se remettre d'une encéphalite anti-NMDAr peut prendre plusieurs mois. Les symptômes réapparaissent dans l'ordre inverse : le patient peut présenter à nouveau un accès psychotique. Certains observateurs font erreur, croyant que le patient n'est pas sur la voie de la guérison ; alors que le processus de guérison se poursuit, les troubles psychotiques s'estompent. Enfin, le comportement social et les fonctions exécutives du sujet commencent à s'améliorer[3].

Des rechutes sont possibles mais rares, le plus souvent avec des symptômes moins importants que lors de la première crise[8].

Le nombre de nouveaux cas par an est inconnu[23]. Selon le California Encephalitis Project, l'encéphalite anti-NMDAr présente une incidence plus élevée que les encéphalites virales parmi la population âgée de moins de 30 ans[24]. La plus grande série de cas réunit 577 patients présentant une encéphalite anti-récepteur au NMDA[8]. Avec des données épidémiologiques limitées, l'étude fournit la meilleure approximation de la répartition de cette maladie. Elle constata que les femmes sont touchées de manière disproportionnée, avec 81 % des cas recensés. L'âge auquel la maladie se déclare est décalé vers la jeunesse : l'âge médian est de 21 ans au moment du diagnostic ; plus du tiers des cas sont des enfants, alors que seuls 5 % des cas sont des patients de plus de 45 ans. Cette même série montra que 394 patients sur 501 (79 %) évoluèrent favorablement à 24 mois. Trente patients (6 %) sont morts, et les autres eurent des séquelles plus ou moins graves. Cette étude confirma aussi que les patients présentant cette affection liée à un tératome étaient plutôt d'origine asiatique ou africaine[8].

Il s'agit toutefois du type le plus fréquent des encéphalites auto-immunes[14].

Cette affection peut être décrite sous des dénominations variées[25] - [26] :

L'encéphalite anti-NMDAr est supposée sous-tendre les récits historiques de possession démoniaque[27] - [28].

En 2012, Susannah Cahalan (en), une jeune journaliste américaine au New York Post, publie son expérience de patiente sous le titre Brain on Fire: My Month of Madness[12] ; en 2017 Netflix rachète les droits de diffusion du film peu après la première présentation publique lors du Toronto International Film Festival[29].

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Anti-NMDA receptor encephalitis » (voir la liste des auteurs).