Chirurgie des muscles oculaires

La force musculaire totale est la somme de la force de contraction et de la tension élastique. Comme la force contractile d'un muscle ne peut être modifiée que dans une mesure limitée par des moyens appropriés, l'accent est mis sur la modification des forces élastiques. Plus un muscle est tendu, plus la force élastique qu'il développe est élevée.

Lorsque l’insertion d'un muscle oculaire est reculée, le muscle est séparé de son point d'ancrage initial (insertion) sur l'œil et suturé au bulbe dans une position préalablement définie située en arrière sur la ligne de traction du muscle. Il en résulte une réduction de son pré-étirement, de sorte qu’un nouvel équilibre de l'œil est réalisé grâce à la force de l'antagoniste. L'ampleur de cette rotation dépend de la tension du muscle pré et post opératoire. Si la tension avant une opération est particulièrement élevée, par exemple en raison d'une contracture, le changement de position de l'œil après une opération sera à son tour important. En particulier, la force de l'antagoniste ainsi que la tension du tissu orbitaire passif affectent l'effet chirurgical. Le résultat est un changement de position de l'œil avec un nouvel équilibre, moins de tension musculaire et un arc de contact plus faible (voir : muscles de l’œil).

L'allongement des tendons permet de réduire la tension musculaire sans réduire l'arc de contact. Il existe différentes techniques d'étirement des tendons, mais leur efficacité est similaire. Une méthode simple est l’anse, dans ce procédé le muscle est détaché de son point d'insertion sclérale et suturé avec des fils, d'une longueur définie par la longueur originale du muscle, qui sont fixés à la sclérotique de sorte que le muscle reste suspendu librement aux fils de suture. D'autres techniques d'allongement des tendons sont l'incision marginale et l'opération des languettes[2].

Il existe différentes méthodes de raccourcissement musculaire. Lors d'une résection, le muscle est coupé à son insertion dans l'œil, soigneusement raccourci d'une longueur préalablement déterminée et suturé au point d’ancrage original. Lors d’un plissement, différentes techniques (plissement libre ou instrumental) sont utilisées pour rétrécir le tendon musculaire au moyen de fils de fixation afin de former un pli sur les sutures, raccourcissant ainsi le muscle. Lors d’un avancement, le muscle n'est pas raccourci au sens propre du terme, mais détaché de l’insertion et suturé plus en avant vers le limbe, dans la direction opposée à la traction du muscle.

Toutes ces méthodes suivent le même principe qui consiste à augmenter le pré-étirement d'un muscle oculaire et de donner à l'œil une nouvelle position en augmentant sa tension élastique. Comme en cas de recul, l'effet obtenu dépend de la force pré et post opératoire exercée par le muscle, ainsi que de celle exercée par l'antagoniste et le tissu passif de l’orbite. Il en résulte un changement de position de l'œil avec un nouvel équilibre, une tension musculaire accrue et, à l'exception de l'avancement, le même arc de contact.

D'autres méthodes qui affectent la force musculaire sont connues sous le nom de sectionnement complet ou partiel des tendons ou des muscles (ténectomie et ténotomie ou myectomie et myotomie). Ces méthodes ne sont plus utilisées pour le sectionnement complet des muscles oculaires droits et sont considérées comme une faute professionnelle[3].

L’angle de mobilité d'un œil dépend de la contractilité et de l'extensibilité des muscles oculaires et de la souplesse de l'appareil ligamentaire. Pour réduire l’angle de mobilité, il est nécessaire de diminuer l'extensibilité musculaire et la distance de contraction. Deux méthodes chirurgicales sont utilisées pour y parvenir.

Dans le fenêtrage, une « fenêtre » d’environ 10 mm de long est réalisée dans les fibres musculaires sur plus de la moitié de la largeur du muscle à l'aide d'un bistouri électrique. Cela crée une fenêtre dans le muscle qui est ensuite fermée par le tissu conjonctif.

À un intervalle d'insertion de 16 mm, environ un tiers de la largeur du muscle est enroulé autour du bord même du muscle et la zone externe est traitée avec un bistouri électrique, comme si elle était une grille.

La modification de l'arc de contact a pour but de raccourcir le bras de levier efficace en formant un nouveau point d’ancrage musculaire artificiel et de réduire, ainsi, le couple de fixation à force musculaire égale.

Dans l’ancrage postérieur, également appelé myopexie rétroéquatoriale, le muscle est fixé à la sclère derrière son point tangentiel effectif sur le globe oculaire, c'est-à-dire en dehors de son arc de contact, au moyen de sutures spéciales, de manière à former un nouveau point d’insertion. Par conséquent, la force musculaire qui fait tourner le globe diminue dans la direction de traction du muscle opéré. Cet effet est progressif.

Le fil est normalement fixé 12 à 15 millimètres derrière l’insertion du muscle. Une technique spéciale (sutures réglables) permet en postopératoire d'ajuster les sutures posées pour optimiser davantage le résultat. L’ancrage postérieur est souvent une méthode expérimentée pour réduire significativement un angle de déviation rapproché convergent très large sans avoir un effet significatif sur l'angle de déviation de loin. Par conséquent, il est utilisé lors d’un grand angle de déviation de près et d’un angle de déviation de loin significativement plus petit (excès de convergence). Une autre indication est dans le cas d’angles variables de déviation strabique induits par le nystagmus.

Le développement et l'introduction de l’opération d’ancrage postérieur sont attribués au strabologue allemand Curt Cüppers.

Lorsque la position du bulbe est modifiée, l'objectif est d'établir un alignement parallèle des yeux en équilibrant les couples d'un muscle et de son antagoniste, alors qu’auparavant une position de strabisme était maintenue.

L'opération combinée consiste au recul d'un muscle et à la résection simultanée de son antagoniste ipsilatéral. En termes simples, les muscles à opérer sont séparés du globe oculaire en position de strabisme, le globe est tourné de manière à être réaligné et les muscles sont recousus à la sclérotique. Dans le cas idéal, les mêmes conditions de tension qu'avant l'opération sont maintenues et les couples de fixation ne maintiennent plus le strabisme dans un équilibre stable, mais en position parallèle.

Des changements du sens de traction musculaire peuvent être obtenus en déplaçant l'ancrage musculaire transversalement à la direction de traction initiale. Cela déplace également le plan musculaire et renforce ou affaiblit certaines fonctions secondaires d'un muscle. Différentes méthodes sont disponibles à cet effet, en particulier pour le strabisme paralytique, comme le déplacement de l'insertion avec et sans division des tendons ou les transpositions, dans lesquelles certaines parties d'un muscle sont déplacées de manière à pouvoir exercer, au moins dans une certaine mesure, les fonctions défaillantes d'autres muscles. C'est le cas, par exemple, de l'opération dite d’Hummelsheim et des nouvelles procédures chirurgicales de transposition mises au point par l'ophtalmologiste allemand Herbert Kaufmann.

Les méthodes chirurgicales en cas de nystagmus sont, d’une part, l'opération de Kestenbaum (également appelée « déviation parallèle »), une opération combinée réalisée des deux côtés, visant à réduire une position forcée de la tête et à déplacer la zone neutre en position primaire et, d'autre part, l'opération dite de « mise en divergence artificielle », une opération combinée réalisée d'un seul côté, qui peut être indiquée lorsqu’un mouvement de convergence est utilisé pour calmer le nystagmus et une vision binoculaire est présente. S’il y a un nystagmus accompagné d’un strabisme, l’opération du fil de Cüppers peut également être envisagée.

En cas de posture forcée de la tête (torticolis) due à une paralysie congénitale ou acquise du muscle oculaire (par ex. syndrome de Duane), l'opération à réaliser sera déterminée en fonction du tableau clinique. Dans ce cas également, l'objectif principal est de réduire la posture forcée et d'augmenter le champ de vision binoculaire simple et/ou de le déplacer dans la direction de la position primaire.

En cas de strabisme dû à une paralysie, on peut envisager une opération sur l'œil non atteint selon le principe nommé « parésie contre parésie », en affaiblissant le synergiste controlatéral « sain » (par exemple, par un recul ou, notamment, un ancrage postérieur). Le principe d'action consiste ici à transformer la parésie du muscle oculaire en une paralysie artificielle de l'œil avec réduction de l'angle secondaire, obtenant ainsi une augmentation correspondante de l'innervation du muscle paralysé en cas de fixation de l’œil non paralytique, ce qui entraîne une variation de l'angle primaire[4] - [5].

Les opérations combinées sur les muscles moteurs horizontaux affectent l'angle de strabisme de loin et l'angle de strabisme de près si la distance chirurgicale totale est divisée entre les deux muscles avec un rapport de 1 :1. Selon la technique utilisée, l'effet de réduction de l'angle de strabisme est d'environ 1,5 ° à 2,0 ° / mm de distance chirurgicale totale. Cela signifie également que les angles de strabisme supérieurs à 22-25 ° avec une distance chirurgicale totale maximale généralement significative de 12 à 14 mm par œil ne peuvent être améliorés de manière satisfaisante qu'en opérant les deux yeux. Grâce à une répartition asymétrique de la distance chirurgicale totale, il est possible de tenir compte des différences entre les angles de vision de près et de loin ou les angles qui dépendent de la direction de la vision.

Les reculs isolés montrent un effet nettement inférieur de seulement 0,7 ° à 0,9 ° / mm de distance chirurgicale.

Les résections ont un effet légèrement plus important, mais ne dépassent pas un rapport de 1,0 ° / mm.

L'effet chirurgical sur les muscles moteurs verticaux droits correspond approximativement aux valeurs indiquées ci-dessus pour les reculs et les opérations combinées. Les mêmes effets peuvent également être observés pour les muscles moteurs verticaux obliques, mais alors l'effet est réparti entre les différentes fonctions secondaires des muscles selon les directions de vision examinées.

Lorsque les propriétés matérielles des muscles opérés sont similaires à celles des muscles normaux, la réduction chirurgicale des angles de strabisme dans la parésie des muscles oculaires correspond approximativement aux valeurs du strabisme non paralytique. Cependant, une indication des valeurs moyennes n'a pas beaucoup de sens, car les grandes différences individuelles (parésie partielle, paralysie, paralysie combinée, etc.) ne permettent pas de formuler une relation dose-réponse.

Dans le cas du strabisme congénital et de la petite enfance, il existe des approches différentes quant au choix du moment optimal de l’intervention. La chirurgie précoce à l'âge de deux ou trois ans favorise le développement de la vision binoculaire. Si la vision binoculaire est présente dans une certaine mesure, le pronostic d’un résultat chirurgical stable à long terme sera généralement plus favorable. Cependant, une opération plus tardive à l'âge de 5 ou 6 ans permet un examen, une indication et un dosage beaucoup plus précis pour les besoins de l'opération.  L’option à choisir devra être évaluée selon le cas. En règle générale, il est estimé que la chirurgie du strabisme des formes congénitales et de la petite enfance devrait toujours être pratiquée avant l'inscription à l'école et après un traitement d’occlusion approprié préalable.

Il existe des types de strabisme qui n’apparaissent sous forme aiguë dans l'enfance qu’après le développement complet de la vision binoculaire, il s’agit du « strabisme normo sensoriel tardif ». Dans de tels cas, une intervention chirurgicale immédiate, quelques semaines après l'apparition de la maladie est habituellement recommandée pour éviter la perte ou du moins, des dommages permanents de la vision binoculaire[14].

Dans le strabisme paralytique, le moment optimal de l’intervention dépend fortement des résultats et de la maladie sous-jacente. En règle générale, environ 12 mois devraient s'écouler avant l'intervention chirurgicale, car un changement significatif peut se produire au cours de cette période et des améliorations spontanées sont également possibles avec un traitement conservateur[15].