Syndrome de Boerhaave

Le syndrome de Boerhaave représente 15 % des causes de perforation de l'œsophage, 2^e cause après les perforations iatrogènes[3].

La zone perforée siège le plus souvent (90 % des cas) sur le bas œsophage, classiquement sur son bord gauche[4].

Le diagnostic du syndrome de Boerhaave repose sur :

• un contexte clinique évocateur : douleur thoracique ou abdominale survenant dans les suites d'efforts de vomissement ;
• le scanner thoraco-abdominal avec opacification digestive pouvant montrer des signes directs (fuite du produit de contraste ingéré au niveau de la perforation) et indirects (pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, pleurésie gauche, pneumopéritoine), et écarter les diagnostics différentiels : dissection aortique, pancréatite aiguë, volvulus gastrique…
• l'endoscopie digestive haute, autrefois discutée dans la prise en charge diagnostique des perforations de l'œsophage car pouvant aggraver la perforation en augmentant la pression intraluminale, elle est indispensable pour localiser la perforation, et surtout évaluer l'état de l'œsophage, sain ou pathologique, dont va dépendre le traitement.

Le pronostic du syndrome de Boerhaave est sombre. La mortalité est de 100 % en l'absence de traitement, et s'étend entre 10 et 50 % dans les séries de patients traités[5]. Il dépend du terrain et de la vitesse de prise en charge, du fait d'une aggravation souvent rapide de l'état septique (médiastinite avec choc septique).

Les modalités du traitement chirurgical dépendent de l'état local qui évolue avec le temps (nécrose avec délabrement des berges de la perforation pouvant nécessiter une œsophagectomie).

Le taux de mortalité double si le délai thérapeutique est supérieur à 24 h[6].

Cela impose de savoir évoquer le diagnostic rapidement, le confirmer par des examens complémentaires, et proposer un traitement adapté, au mieux dans une équipe médico-chirurgicale spécialisée.

Du fait de sa rareté, il n'existe pas de consensus dans la prise en charge thérapeutique du syndrome de Boerhaave, les séries étant rétrospectives et donc non randomisées.

Le traitement endoscopique proposé par certaines équipes avec pose d'endoprothèse œsophagienne associé au drainage thoracique percutané doit être réservé à des cas très sélectionnés peu symptomatiques, car pouvant retarder la prise en charge chirurgicale et aggraver le pronostic[4].

Le traitement est une urgence médico-chirurgicale. Il associe :

• le traitement médical du sepsis, associant antibiothérapie large spectre et thérapie antifongique, à d'éventuelles mesures de réanimation selon l'état clinique du patient : ventilation, amines vasopressives, dialyse, etc.
• le traitement chirurgical associant drainage médiastinal, pleural ou abdominal, au traitement de la perforation. La chirurgie par laparotomie voire thoracotomie permet d'associer une suture œsophagienne en deux plans, muqueux et musculaire après débridement des berges de la perforation. Cette suture est au mieux couverte par une épiplooplastie, un lambeau musculaire intercostal ou phrénique, pleural ou une fundoplicature. S'y associent l'ouverture transhiatale des plèvres, un drainage thoracique percutané bilatéral, un drainage médiastinal transhiatal, la pose d'une gastrostomie de décharge et d'une jéjunostomie d'alimentation. Le maintien d'une sonde nasogastrique post-opératoire n'est pas indispensable en présence d'une gastrostomie de décharge.

Les suites post-opératoires doivent associer une nutrition entérale précoce, au traitement médical anti-infectieux et une surveillance en soins intensifs ou réanimation. En fonction de l'évolution clinique, l'alimentation orale pourra être réintroduite autour du 10^e jour post-opératoire après contrôle de l'absence de fistule œsophagienne par un scanner avec opacification digestive.

• sur le site de RMLG