Pian (médecine)

Le terme pian serait d'origine antillaise, à la suite de l'importation d'esclaves noirs aux Antilles. La même affection est décrite sous différents termes médicaux synonymes[1] (anglais yaws, espagnol boubas, portugais bouba, allemand frambösie), en français :

• chancre pianique
• framboesia
• framboesia tropica
• pianome

Le pian sévit dans les communautés rurales pauvres des zones forestières tropicales (chaleur, humidité). Les mineurs âgés de moins de 15 ans constituent le principal réservoir de la maladie.

Des 50 millions de cas mondiaux dans les années 1950, le nombre a chuté à moins de 2,5 millions de cas dans les années 1970[2], à la suite d'une première tentative d'éradication mondiale[3]. Dans les années 1980-1990, la maladie a présenté une résurgence, probablement secondaire à une baisse de la vigilance, et en raison du développement du SIDA qui facilite l'infection.

En 2016, le pian reste endémique dans 13 pays (Afrique, Asie du Sud-Est). Il n'est plus un problème de santé publique en Amérique centrale et du sud, et en Inde. Cependant, l'élimination reste encore à confirmer pour 73 pays (vérification des systèmes de surveillance)[4].

Entre 2008 et 2012 plus de trois cent mille cas ont été signalés à l'OMS. La grande majorité des cas se trouvent dans trois pays : Papouasie-Nouvelle-Guinée, Îles Salomon et Ghana[5].

La transmission se fait par contact direct cutané entre une lésion active contagieuse d'un sujet infecté et des lésions minimes (abrasions, écorchures, etc.) d'un sujet sain.

L'incubation (entre l'inoculation et l'apparition de lésion primaire) est de 21 jours (9-90 jours).

Comme dans d'autres maladies dues à des spirochètes (maladie de Lyme, syphilis) la maladie se développe en 3 phases. Toutefois, dans le pian, ces 3 phases sont moins distinctes et peuvent se chevaucher.

• période primaire : apparition d'une papule puis d'un ulcère, de 2 à 5 cm, dont le fond est bourgeonnant. Le bourgeon dépasse souvent la surface en formant parfois des excroissances (« framboises »), auxquelles s'ajoutent des microbes infectants ; la lésion est malodorante et il n'y a aucune tendance à la guérison spontanée (sur trois à six mois).
• Période secondaire : des ulcères secondaires apparaissent à partir de la lésion initiale, de plus en plus nombreux un peu partout, en persistant plus de six mois.

Ces lésions primaires et secondaires peuvent guérir spontanément, le patient reste infecté latent, non contagieux, pour une longue période, voire toute sa vie. Cependant, cette phase latente peut se terminer à tout moment, avec l'apparition de lésions tertiaires, le plus souvent destructrices mais non contagieuses[6].

• Période tertiaire : un abcès gommeux se localise au système osseux et cartilagineux. La maladie est alors un handicap chronique, voire définitif (déformations des os longs des extrémités, ulcères destructeurs du palais et du nez). Ce stade tertiaire qui concernait historiquement (avant l'antibothérapie) près de 10 % des patients[5] est devenu rare au XXI^e siècle[6].

L'agent du pian, Treponema pallidum pertenue, est morphologiquement identique à Treponema pallidum pallidum, l'agent de la syphilis. Les tests sérologiques classiques ne peuvent pas faire la différence entre la syphilis sexuellement transmissible et les trépanomatoses endémiques (pian, bejel, pinta).

Depuis 2013, il a été confirmé que des tests rapides de type POC (rapid dual platform Point-Of-Care) peuvent distinguer précisément le pian actif ou non traité[3].

Les tests PCR (Polymerase Chain Reaction) peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic et/ou surveiller l'apparition éventuelle de phénomènes de résistances aux antibiotiques.

Les lésions cutanées de pian sont à distinguer de manifestations similaires d'autres maladies[5].

Visage photographié avant et 2 semaines après le traitement (injection unique de pénicilline benzathine).

Visage et bras gauche, avant et trois semaines après un traitement unique à l'azithromycine.

Il n'existe pas de vaccin.

Le traitement de référence était la pénicilline, sous forme injectable en une seule injection. La prise orale est aussi efficace[7]. Il nécessite une prise sur 7 à 10 jours, ce qui peut se révéler être difficile dans les pays d'endémie.

En 2012, on a montré que l'azithromycine, un antibiotique de type macrolide, était aussi efficace en dose unique par voie orale que la pénicilline par voie injectable[8]. Un essai fait sur 250 enfants a montré que 30 milligrammes par kilogramme de poids corporel fonctionne aussi bien que la pénicilline[9]. Cette découverte a été jugée comme la plus importante des 60 dernières années dans l'histoire du pian[10].

L'azithromycine a été très utilisée dans le traitement de masse de l'élimination du trachome, et sa sûreté est bien documentée. De même, les études pilotes menées en 2013, sur la faisabilité de l'éradication du pian, n'ont pas montré l'apparition de résistances à l'azithromycine.

Une première tentative d'éradication a eu lieu durant la période 1952-1964, avec une réduction des cas de 95 %, mais elle est restée inachevée.

L'éradication de cette maladie est possible[11], car l'homme est le seul réservoir de la maladie (des gorilles porteurs d'ulcères à T. pallidum pertenue auraient cependant été découverts au début des années 2010)[4] et il existe un traitement simple et efficace, facile à mettre en œuvre (logistique, acceptation des populations, etc.). En 2013, l'OMS s'est donné pour objectif l'éradication du pian en 2020. Le coût financier de la campagne est évalué à 100 millions de $ US[3], mais avec de grandes marges d'incertitudes jusqu'à 3 ou dix fois plus[12].

Le pian rejoindrait alors la dracunculose et la poliomyélite parmi les maladies susceptibles d'être éradiquées après la variole.

En 2019, un report est proposé à 2030, objectif jugé plus réaliste en raison des principales difficultés suivantes : l'insuffisance des engagements politiques et financiers, le nombre élevé de pays endémiques où la situation réelle est mal connue, et la difficulté à diagnostiquer les patients asymptomatiques, ceux en période latente de pian[6] - [12] (voir sections Clinique et Biologie).

Il est estimé que pour un cas de pian actif, il pourrait exister 6 à 10 cas de pian latent parmi l'entourage (cas contact) du patient. Il existe donc plusieurs stratégies d'éradication visant à interrompre la transmission : soit un traitement global communautaire (à l'échelle d'un pays ou d'une région), soit un traitement ciblé sur des communautés locales (à l'échelle d'un village ou d'une ville)[6].

Ces différentes stratégies doivent aussi tenir compte d'une résistance à l'azithromycine qui commence à être signalée, en restant de peu d'importance par rapport aux rechutes des infections latentes[6].