Nodule thyroïdien

Un nodule est palpable au cours d'un examen systématique dans 4 à 7 % de la population générale, révélant un cancer de la thyroïde dans 8 à 16 % des cas[1]. La fréquence de cette anomalie est bien supérieure à l'échographie[2]. La prévalence s’accroît avec l'âge[3].

Un nodule bénin est habituellement asymptomatique.

La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Le nodule est perçu et est mobile à la déglutition.

L'échographie thyroïdienne permet de visualiser le ou les nodules, d'en estimer la taille, son caractère plein ou vide.

Le dosage sanguin de la TSH doit être fait systématiquement, un taux effondré pouvant faire évoquer un « nodule toxique » hyper-sécrétant. Dans ce cas, la scintigraphie thyroïdienne montre un nodule hyperfixant, le reste de la thyroïde étant « blanche ».

L'échographie thyroïdienne peut orienter vers une cause maligne sur certains signes, comme la présence d'adénopathies, des micro calcifications, une bordure irrégulière[4].

Le diagnostic se fait par ponction à l'aiguille fine du nodule, guidée par une échographie permettant une analyse cytologique au microscope des cellules prélevées. Il permet le diagnostic de cancer avec une bonne fiabilité mais l'affirmation de la bénignité est plus difficile[5].

La recherche combinée de certaines mutations (gènes BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) augmente significativement la sensibilité diagnostique[6]. Ainsi, un kit permettant l'analyse simultanée de 167 gènes aurait une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %[7].

La prise en charge des nodules thyroïdiens a fait l'objet de la publication de recommandations par l’American Association of Clinical Endocrinologists, l’Associazione Medicie Endocrinologi, et l’European Thyroid Association, publiées en 2010[8] et par l’American Thyroid Association publiées en 2009 et révisé en 2015[9].

Au moindre doute de cancer, l'ablation chirurgicale du nodule et du tissu thyroïdien voisin doit être faite. Cette attitude est cependant discutée sur l'argument d'une importante prévalence de cancer papillaire, avec un très bon pronostic à long terme chez les formes localisées[10]. La discussion porte donc essentiellement où la ponction donne des résultats intermédiaires qui ne tranchent pas le diagnostic. Une surveillance échographique est alors conseillée, avec nouvelles biopsies si le nodule change de morphologie[1].

Malgré son caractère bénin les nodules thyroïdiens peuvent entrainer des problèmes de déglutition, un enrouement ou des modifications du métabolisme. Une alternative à la chirurgie qui utilise les ultrasons focalisés de haute intensité ou HIFU a prouvé son efficacité dans le traitement des nodules thyroïdiens. Cette méthode non invasive, sans anesthésie générale et en ambulatoire, utilise la chaleur produite par les ultrasons pour détruire le nodule thyroïdien[11].

Les nodules bénins ne grossissent pas et le risque de cancérisation est réduit[12].