Anévrisme de l'aorte abdominale

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont rares avant l'âge de 60 ans. Entre 65 et 80 ans la prévalence est de 5 à 10 % chez l'homme[1]. Elle est beaucoup plus faible chez la femme[2]. L'incidence semble avoir beaucoup augmenté dans la seconde partie du XX^e siècle, peut-être en partie en rapport avec un meilleur dépistage[3] et une augmentation des facteurs de risque cardio-vasculaire : tabagisme, hypertension artérielle, etc. Elle tend à décroître depuis[4].

Ils sont plus fréquents en cas d'hypertension artérielle[5] ou de tabagisme[6]. Il pourrait exister une susceptibilité génétique[6] : des mutations sur les gènes DAB2IP[7] et DAB2IP[8] sont associées avec une fréquence plus grande d'anévrisme abdominal. Au contraire, des mutations inhibitrices sur le gène IL-6R (codant le récepteur de l'interleukine 6 seraient protectrices[9].

Ils sont plus rares chez les asiatiques[10] et les diabétiques[11] (probablement secondaire à la médiacalcose chez ces patients).

Tous les anévrismes de l'aorte augmentent inexorablement de taille au cours du temps et le risque de rupture devient important dès que le diamètre de l'aorte dépasse 50 millimètres (< 3 % pour les anévrismes de moins de 4 cm, 10 % pour les anévrismes de 5,5 à 6,9 cm, 30 % pour les anévrismes plus importants), taille à partir de laquelle une opération doit être sérieusement envisagée, ou si l'anévrisme occasionne des douleurs. En cas de rupture, la mortalité opératoire atteint 50 % des cas[12]. La croissance d'un anévrisme engendre en son sein une diminution de la vitesse du flux sanguin ainsi qu'une augmentation de la pression artérielle, le débit sanguin restant lui constant. Plus l'anévrisme grossit, plus il est donc enclin à grossir. La vitesse de croissance augmente avec la taille de l'anévrisme[13], imposant des surveillances plus rapprochées lorsque le diamètre est proche de 50 mm.

Les symptômes précurseurs de la rupture ne sont pas spécifiques et sont très inconstants : douleurs ou pesanteurs abdominales, dorso-lombaires, sacrées, ischémie aux membres inférieurs (par embolisation du thrombus du sac anévrismal), compression urétérale. Parfois le diagnostic est suspecté devant une masse pulsatile abdominale mais ce signe est peu sensible, surtout en cas d'obésité[14]. La plupart du temps un anévrisme de l'aorte est asymptomatique et de découverte fortuite.

Le dépistage, le diagnostic et la surveillance reposent la plupart du temps sur l'échographie abdominale dont la sensibilité et la spécificité sont excellentes dans cette indication[15], parfois le scanner ou l'IRM. La plupart du temps, un scanner avec injection de produit de contraste iodé est réalisé afin de bien définir les limites proximale et distale de l'anévrisme et préparer l'intervention grâce à différentes mesures.

Le dépistage ciblé est une option raisonnable chez les personnes à risque. L'intérêt médical reste toutefois discuté[16].

En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé en 2012 que l’anévrisme de l’aorte abdominale soit recherché au moins une fois, par échographie, chez les hommes de 65 à 75 ans fumeurs ou anciens fumeurs, et ceux de 50 à 75 ans ayant des antécédents familiaux[17]. En Grande-Bretagne, une échographie abdominale est recommandée chez tout homme de plus de 65 ans[18].

L'indication d'un traitement chirurgical repose sur la taille de l'anévrisme ainsi que sur la vitesse de croissance. Ainsi, le traitement chirurgical d'un anévrisme de taille modérée (diamètre compris entre 4 et 5,5 cm) n'a pas démontré de supériorité par rapport à une surveillance simple[19]. Le rythme de surveillance de la taille par échographie abdominale dépend de la taille de celui-ci[20].

La prise en charge de l'anévrisme de l'aorte abdominale a fait l'objet de recommandations, dont celles de la Société européenne de chirurgie vasculaire ont été publiées en 2019 [21], celles de l'European Society of Cardiology de 2014[22] et celles, américaines, de l'AHA/ACC de 2022[23].