Hyperplasie nodulaire focale

Hyperplasie nodulaire focale en échographie. Hypervascularisation de la cicatrice centrale en Doppler couleur.

L’échographie est un examen souvent à l’origine de la découverte fortuite de l’hyperplasie nodulaire focale[3].

L’hyperplasie nodulaire focale apparaît généralement isoéchogène, parfois discrètement hypoéchogène, au parenchyme adjacent[1] - [3] - [12]. Ce faible contraste entre la lésion et son environnement la rend difficile à détecter[8]. L'effet de masse exercé par la lésion sur les vaisseaux avoisinants peut être une aide au repérage de l'HNF[1]. À noter qu'en cas de stéatose hépatique, l'HNF apparaît hypoéchogène[12] compte tenu d'une élévation de l'échogénicité du foie.

L'HNF est une lésion homogène, la cicatrice centrale étant visible dans seulement un cas sur cinq[12]. Les contours de la lésion sont nets et lobulés[12].

Lorsqu’elle est visible, la cicatrice centrale est hyperéchogène[1] - [3] - [12] (mais possiblement hypoéchogène [6]). L’étude en Doppler couleur permet de visualiser au centre de la lésion une hypervascularisation traduisant la présence de l’artère afférente[12].

L’étude en Doppler pulsé met en évidence des vitesses systoliques élevées[6] - [12] et un index de résistance d’environ 0,5[1] - [3].

L’élastographie peut être utile pour différencier l’HNF des autres lésions bénignes. Celle-ci est en effet la plus dure des lésions hépatiques bénignes [12]. Son module d’élasticité moyen est de 47 kPa contre 12 kPa pour l’adénome hépatocellulaire[13].

L’échographie de contraste en revanche est un examen présentant une très bonne sensibilité et une bonne spécificité dans le diagnostic d’hyperplasie nodulaire focale[1]. Le rehaussement lésionnel est intense à la phase artérielle[1] avec un remplissage typiquement centrifuge présentant un aspect radiaire[1]. La lésion ne présente pas de lavage et reste donc en hypersignal (plus ou moins marqué) par rapport au parenchyme adjacent[8].

L’acquisition doit être réalisée sans injection, puis aux phases artérielle, portale et tardive d’une injection intraveineuse de produit de contraste iodé[1].

Spontanément l’hyperplasie nodulaire focale est isodense voire légèrement hypodense par rapport au parenchyme adjacent[1] - [6]. Il existe une hypervascularisation intense au temps artériel[1] - [6] avec rehaussement supérieur à celui de l’adénome[1]. On assiste ensuite à un retour à l'isodensité aux temps ultérieurs[3].

La cicatrice centrale est surtout visible en cas de lésion volumineuse[1]. Son rehaussement est plus tardif que celui du reste de la lésion. Elle apparaît donc hypovasculaire au temps artériel[1] et hyperdense au temps tardif[6].

Spontanément, l’hyperplasie nodulaire focale est peu discernable du parenchyme adjacent[1]. Elle apparaît ainsi en isosignal T1 (ou discret hyposignal T1) et en isosignal T2 (ou discret hypersignal T2)[1] - [2] - [6]. La cicatrice centrale est-elle en hyposignal T1 et franc hypersignal T2[1] - [2] - [6]. Cet hypersignal T2 s’explique par la prolifération cholangiolaire[1].

La cinétique de rehaussement après injection de produit de contraste est identique à celle observée en scanner ou encore en échographie de contraste. On met en évidence un hypersignal intense au temps artériel avec un retour à l’isosignal au temps portal[1] - [2] - [6]. La prise de contraste de la cicatrice centrale est retardée, surtout visible au temps tardif[2] - [6].

L’utilisation d’un produit de contraste hépato-spécifique (par exemple le gadobénate de diméglumine) est utile pour le diagnostic différentiel notamment par rapport à l’adénome hépatocellulaire[1] en mettant en évidence un hypersignal lésionnel tardif (1h après l’injection)[2]. Cet hypersignal est en rapport avec les malformations du système de drainage biliaire[6] ralentissant l’excrétion de la bile.

Les séquences de diffusion peuvent être utiles pour la détection de l’HNF qui apparaît en hypersignal sur les séquences à b élevé[1]. Le calcul de l’ADC n’apporte pas de renseignement utile pour la caractérisation de la lésion ou pour la détection (valeur moyenne d’ADC très proche de celle du parenchyme hépatique normal : 1,6 × 10⁻³ mm²/s)[1] - [14]. L’IRM de perfusion pourrait apporter des résultats intéressants, l’HNF s’y distinguant du parenchyme adjacent[14].

La présence intra-lésionnelle de cellules de Küppfer explique la mise en évidence fréquente d’une hyperfixation à la scintigraphie au soufre colloïdal marqué au 99 m-Tc. Cette particularité est utile au diagnostic différentiel (adénome hépatique, carcinome hépatocellulaire et métastases)[4] - [6].

Le principal diagnostic différentiel de l'hyperplasie nodulaire focale en imagerie est l'adénome hépatocellulaire[6] - [2]. Généralement, ce dernier apparaît plus hétérogène, sans cicatrice centrale et ne retient pas le produit de contraste hépatopécifique à la phase d'élimination biliaire[6]. Toutefois il est parfois impossible de trancher entre l'une ou l'autre de ces tumeurs hépatocytaires[2].

Parmi les autres diagnostics différentiels on retrouve l'hémangiome, le carcinome hépatocellulaire (en particulier fibrolamellaire) ainsi que les métastases hypervasculaires[6] - [2].

La ponction-biopsie hépatique peut fournir une aide supplémentaire[1] - [2] et apparaît plus rentable si elle est réalisée dans la zone de la cicatrice centrale[1].