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Phalloplastie

Une phalloplastie est une opération de chirurgie plastique visant la fabrication ou à la reconstruction d'un pénis. Chez les individus de sexe masculin, cette opération vise à remédier à des anomalies congénitales ou aux conséquences d'un cancer. Chez des individus de sexe féminin, cette opération de réassignation sexuelle peut être réalisée dans le cadre d'une transition physique de genre.

La première phalloplastie réalisée à des fins de transition chirurgicale a été faite sur l'homme trans Michael Dillon en 1946, par le Dr Harold Gillies.

Histoire

Le chirurgien russe Nikolaj Bogoraz a réalisé la première reconstruction pénienne totale en fabriquant un phallus à partir d'un volet abdominal tubulaire en 1936[1] - [2] - [3]. La première opération de transition chirurgicale pour hommes trans a été réalisée en 1946 par le Dr Harold Gillies sur un autre médecin, Michael Dillon, et sa technique a été utilisée pendant des décennies. Elle est documentée dans le livre The Pagan Kennedy The First Man-Made Man. Des améliorations ultérieures concernant la microchirurgie ont rendu davantage de techniques disponibles.

Indications

Une construction complète ou une reconstruction d'un pénis peut être effectuée chez les patients qui :

La phalloplastie est une chirurgie qui nécessite plusieurs anesthésies générales et comporte un risque de complications. De ce fait, une très large majorité d'hommes trans choisissent de ne pas avoir recours à ce procédé[4].

En France, la phalloplastie en vue d'une réassignation sexuelle peut être prise en charge par la sécurité sociale[4].

Techniques et procédures associées

Il y a quatre techniques différentes pour une phalloplastie. Toutes ces techniques impliquent la prise d'un greffe de tissu d'un site donneur et l'extension de l'urètre.

L'opération pour les hommes cisgenres est plus simple que pour les hommes trans, parce que l'urètre nécessite moins d'allongement. L'urètre d'un homme trans se termine près de l'ouverture vaginale et doit être allongé considérablement.

Avec tous les types de phalloplastie pour les hommes trans, la scrotoplastie peut être effectuée en utilisant les grandes lèvres (vulve) pour former un scrotum où les testicules prothétiques peuvent être insérées. Si la vaginectomie, l'hystérectomie et/ou l'ovariectomie n'ont pas été effectuées, elles peuvent être réalisées en même temps.

Contrairement à la métaidoïoplastie, la phalloplastie requiert une prothèse érectile implantée pour réaliser une érection. Cela se fait habituellement au cours d'une autre opération pour donner du temps à la guérison. Il existe plusieurs types de prothèses érectiles, y compris des dispositifs médicaux malléables qui permettent au néo-pénis de se lever ou de s'arrêter. Les implants péniens nécessitent un néophallus de longueur et de volume appropriés pour être une option sûre. Les taux de réussite à long terme des implants péniens réalisés sont inférieurs aux taux de réussite de la reconstruction chez les personnes nées avec un pénis. Une bonne sensation dans le pénis reconstruit peut aider à réduire le risque que l'implant finisse par s'éroder dans la peau[5].

Des techniques antérieures ont utilisé un greffon osseux dans le cadre de la reconstruction. Les études de suivi à long terme effectuées en Allemagne et en Turquie depuis plus de 10 ans ont prouvé que ces reconstructions maintiennent leur rigidité sans complications tardives. Malheureusement, il en résulte un pénis qui n'a pas la capacité de devenir flasque à nouveau sans casser le greffon osseux interne.

L'allongement peut également être réalisé lors d'une procédure qui libère le ligament suspensif où il est attaché à l'os pubien, permettant ainsi au pénis d'être avancé vers l'extérieur du corps. La procédure s'effectue par une incision horizontale discrète située dans la région pubienne où les poils pubiens aideront à dissimuler le site d'incision. Aucune incision n'est faite sur le pénis lui-même.

Techniques expliquées

Toutes les techniques de construction complète d'un néophallus nécessitent la prise d'un greffe de tissu d'un site donneur et l'extension de l'urètre.

Le néophallus ainsi obtenu ne permet pas d'obtenir d'érection[4]. C'est pourquoi des prothèses testiculaires et pénienne sont implantées ensuite, au plus tôt six mois après la première opération[6].

Greffon du bras

Une opération utilisant l'avant-bras en tant que site donneur est la plus simple à réaliser, mais entraîne une cicatrice sur la zone exposée du bras. La fonction du bras peut être gênée si le site du donneur ne se guérit pas correctement. Une électrolyse et/ou une réduction des poils au laser est nécessaire pour obtenir un néophallus relativement sans poils.

Parfois, une métaidoïoplastie est réalisée quelques mois avant la phalloplastie pour réduire la possibilité de complications après la phalloplastie. La sensation est conservée à travers le tissu clitoridien à la base du néophallus, et les chirurgiens tentent souvent de greffer les nerfs ensembles, du clitoris ou à proximité. Les nerfs de la greffe et le tissu auquel il a été attaché peuvent éventuellement se connecter. Cela ne garantit pas forcément la capacité d'atteindre l'orgasme génital après la guérison, car la plus importante tâche de la reconnexion nerveuse est de s'assurer que le pénis est capable de détecter les blessures.

L'explication de cette technique présente de nombreuses similitudes avec d'autres approches, mais la construction du gland diffère :

  • La chirurgie commence (après la prĂ©paration du patient) avec l'avant-bras marquĂ© pour la taille du greffon. Une fois le greffon prĂ©levĂ©, un autre greffon peut ĂŞtre utilisĂ© pour reconstruire le bras (rĂ©sultant en une cicatrice secondaire).
  • La peau de greffe est dissĂ©quĂ©e pour exposer les veines et les nerfs « antĂ©cĂ©dents cutanĂ©s ». (Ce dernier est fait soigneusement pour le rattrapage ultĂ©rieur)
  • Si l'urètre est en cours de construction en mĂŞme temps que le phallus, il est joint Ă  cette Ă©tape. Sinon, le gland est en forme. Parfois, la « glandeplastie » se fait dans une Ă©tape chirurgicale distincte après l'extension de l'urètre.
  • Un segment de veine allant Ă  l'aine du patient est « empruntĂ© » pour permettre une jointure plus facile du greffon avec les tissus prĂ©existants.
  • La veine est soigneusement attachĂ©e Ă  l'artère fĂ©morale.
  • L'approvisionnement en sang du volet et de la veine menant Ă  l'artère fĂ©morale est joint.
  • Le capot clitoridien et le ligament est coupĂ©, et le faisceau de nerf est isolĂ© pour le moment. Important : alors que cela suppose que le tissu clitoridien est assimilĂ© (enterrĂ©) dans la base du pĂ©nis, certains chirurgiens proposent l'option de le laisser tel quel dans un Ă©tat post-mĂ©taidoĂŻoplastie.
  • Le volet est partiellement attachĂ© physiquement alors que le chirurgien tente de rejoindre les faisceaux de nerf.
  • Si l'urètre a Ă©tĂ© prolongĂ©, il est maintenant joint Ă  un cathĂ©ter qui restera en place Ă  des fins curatives pendant deux Ă  quatre semaines. Sinon, la peau est suturĂ©e et/ou le scrotum est fabriquĂ©.

Si le patient choisit d'avoir l'urètre étendu au gland du néophallus, il se forme par les étapes suivantes :

  • Les lèvres minora sont injectĂ©es avec un mĂ©lange de solution saline et d'Ă©pinĂ©phrine.
  • Il est ensuite divisĂ© en deux et sĂ©parĂ© des couches par une dissection nette et Ă©moussĂ©e.
  • Les couches sont enroulĂ©es autour d'un cathĂ©ter et cousues.
  • Un volet muqueux du vagin peut ĂŞtre utilisĂ© pour relier l'urètre Ă  l'extension. Cela se fait souvent dans une procĂ©dure distincte. Les emplacements de greffe alternatifs incluent la bouche ou les joues ou expĂ©rimentalement, les intestins. Si les lèvres minora ne sont pas utilisĂ©es pendant la construction de l'extension de l'urètre, (ou dans le cas oĂą il y a suffisamment de matĂ©riel restant), elle peut ĂŞtre utilisĂ©e pendant la glandeplastie pour obtenir de meilleurs rĂ©sultats par rapport Ă  une greffe de peau pleine Ă©paisseur.

Greffon du côté de la poitrine

Une technique relativement nouvelle impliquant un greffon du côté de la poitrine sous l'aisselle (connu sous le nom de «flasque de transfert gratuit« musculocutaneous latissimus dorsi ») est un pas en avant en phalloplastie. Les avantages de cette technique par rapport à la technique de l'avant-bras antérieur sont les suivants :

  • Hairlessness (peu ou pas d'Ă©lectrolyse nĂ©cessaire)
  • Apparence esthĂ©tique de la peau normalement colorĂ©e (le gland peut ĂŞtre tatouĂ© Ă  une couleur appropriĂ©e)
  • Capable de sensation tactile (comme pour toute forme de phalloplastie, cela ne signifie pas nĂ©cessairement la possibilitĂ© d'avoir un orgasme gĂ©nital après la guĂ©rison, car la zone Ă©rogène est limitĂ©e Ă  la base du pĂ©nis)
  • Laisse une cicatrice discrète
  • Des complications de la chirurgie initiale et de l'insertion de la prothèse Ă©rectile sont moins frĂ©quentes

Il s'agit d'une chirurgie en trois parties qui se déroule sur une période de six à neuf mois. Les étapes consistent à : Créer un néeophallus à l'aide de flip libre :

  • La chirurgie commence (après la prĂ©paration du patient) avec le cĂ´tĂ© du coffre marquĂ© pour la taille du greffon.
  • La peau de greffe est dissĂ©quĂ©e pour exposer les veines et les nerfs thoracodorsal.
  • Le greffon, tout en Ă©tant attachĂ© Ă  l'approvisionnement en sang, est formĂ© Ă  une forme de phallus rugueux en roulant les bords ensemble.
  • Un segment de veine allant Ă  l'aine du patient est « empruntĂ© » pour permettre une jointure plus facile du greffon avec les tissus prĂ©existants.
  • La veine est soigneusement attachĂ©e Ă  l'artère fĂ©morale.
  • L'approvisionnement en sang du volet et de la veine menant Ă  l'artère fĂ©morale est joint.
  • Le capot clitoridien et le ligament sont coupĂ©s et le faisceau de nerf est isolĂ©.
  • Le volet est partiellement attachĂ© physiquement alors que le chirurgien tente de rejoindre les faisceaux de nerf.

Lors de la récupération initiale, le néophallus est protégé du contact avec d'autres tissus avec un pansement spécialement conçu pour éviter les complications de l'approvisionnement en sang.

Après trois mois, une urétroplastie (extension urétrale) est réalisée.

  • Le nĂ©ophallus est dissĂ©quĂ© et une greffe de mucose bucale (orale) incrustĂ©e dans la cavitĂ© crĂ©Ă©e et Ă©tendue Ă  l'urètre natif et jointe pour permettre en permanence de se faire uriner en position debout
  • Un cathĂ©ter est placĂ© pendant plusieurs semaines pour permettre une guĂ©rison correcte

Après trois ou six mois supplémentaires, un dispositif qui permet une érection peut être inséré.

Greffon de la jambe

Photo montrant les jambes d'un homme trans ayant un pénis fabriqué
Exemple d'une chirurgie de réattribution sexuelle de femme vers homme avec un pénis fabriqué (pas nécessairement majoritaire) ; cicatrice de greffe de tissu au niveau de la hanche gauche.

L'opération de la jambe est similaire à celle du greffon de l'avant-bras, à l'exception que la cicatrice du donneur est facilement recouverte d'une chaussette et/ou d'un pantalon et cachée de la vue. D'autres détails sont identiques à ceux du greffe de l'avant-bras, en particulier le besoin d'épilation permanente avant l'opération. Un greffon de la jambe ou d'une autre zone où la cicatrice est moins perceptible peut être combiné avec le greffon de l'avant-bras gratuit pour sculpter le pénis du gland.

Volet de la zone pubienne

L'emplacement du greffon est autour de l'os pelvien, coulant généralement sur l'abdomen sous le ventre. En tant que tel, il existe une grande cicatrice horizontale qui peut ne pas être esthétiquement acceptable. Les greffons ont une apparence moins naturelle et peuvent ne pas maintenir un implant érectile à long terme. L'électrolyse est requise avant l'intervention chirurgicale, l'élimination des cheveux par l'intermédiaire d'un rasage ou d'un dépilatoire chimique.

Technique Gillies

Cette technique a été lancée par Harold Delf Gillies dans les années 40 comme l'une des premières techniques de phalloplastie complète[7]. C'était simplement un volet de peau abdominale enroulé dans un tube pour simuler un pénis, l'extension urétrale étant une autre section de peau pour créer un « tube à l'intérieur d'un tube ». Les implants érectiles précoce se composaient d'une tige flexible. Une amélioration ultérieure a impliqué l'inclusion d'un pédicule d'approvisionnement en sang qui a été laissé en place pour empêcher la mort des tissus avant d'être transplanté dans l'aine. Les dernières techniques impliquent des tissus avec pédicule attaché.

N'étant pas rattaché à des nerfs, la technique de Gillies produit un néophallus dépourvu de sensation tactile ou érogène[7].

Muscle abdominal

Les greffes par la peau sont moins populaires. Cette procédure comporte au minimum 3 étapes et implique l'implantation d'un ballon d'expansion pour faciliter la quantité de peau nécessaire au greffage. Les greffons ont une apparence moins naturelle et moins susceptibles de maintenir un implant érectile à long terme.

Implants

Implant sous-cutané de silicone souple

Cette procédure de phalloplastie est l'insertion d'un implant de silicone souple sous-cutané sous la peau du pénis. La procédure a été développée par l'urologiste James Elist[8] - [9] - [10] - [11].

Implant pénien pour phalloplastie

La phalloplastie nécessite d’implanter une prothèse pénienne pour obtenir une érection. L'implantation de la prothèse est généralement effectuée à distance de la phalloplastie pour que cette dernière ait le temps de bien cicatriser. Depuis 2015, Zephyr Surgical Implants propose des prothèses péniennes malléables et gonflables spécialement conçues pour les phalloplasties[12]. Ces deux types de prothèses ont une base qui peut être fixée à l'os pubien, un corps et un gland. Les implants péniens gonflables ont en plus un réservoir placé dans la région pelvienne et une pompe placée dans le néo-scrotum[13]. Le cylindre de l'implant gonflable est rempli d'une solution saline stérile. Le pompage de solution saline dans ce cylindre produit une érection[14]. La pompe, ressemble à un testicule humain et peut servir de testicule artificiel.

Récupération sensorielle

Selon une revue d'études (méta-analyse) publiée en 2021, il semble que la génitoplastie s'accompagne d'une ré-innervation des tissus qui soit plus rapide et complète que lors d'autres opérations visant à réparer des nerfs périphériques. Les auteurs de cette revue d'études soulignent cependant la faible qualité des recherches disponibles sur le sujet : il y a encore peu littérature précise sur le sujet de la récupération sensorielle après une génitoplastie de confirmation du sexe et ces études sont de qualité scientifique médiocre (nombreux facteurs de confusion possibles, manque de cohérence et de reproductibilité des paramètres de mesure). Cependant, si cette régénération nerveuse était confirmée, elle « pourrait changer des aspects fondamentaux des paradigmes actuels de la régénération des nerfs périphériques »[15].

Complications fréquentes

Comme la phalloplastie s'est améliorée au cours des décennies, les risques et les complications de la chirurgie ont été réduits. Les complications restent cependant fréquentes et parmi ces dernières, la reconstruction urétrale s'avère particulièrement délicate chez les hommes trans. Ainsi, dans une étude française rétrospective publiée en 2020, sur 89 patients (dont 78 hommes trans), 54 % des patients ont présenté une fistule (85% de ces cas concernaient des hommes trans), 54 % des patients ont présenté une sténose (92% de ces cas concernaient des hommes trans). Cette étude a également démontré qu'outre le sexe des patients, la méthode employée (reconstruction urétrale par lambeau libre, par greffe de peau totale, par greffe de peau mince) avait également un impact sur le taux de complication, la méthode de reconstruction urétrale donnant lieu à la fois à plus de cas de fistule et de sténose que les deux autres[16].

Une étude menée chez des hommes post-op a montré qu'en moyenne, 25 % avaient une ou plusieurs complications graves des néopénis. Celles-ci ont consisté en :

  • Perte du phallus en raison de maladie ou de problèmes d'approvisionnement en sang
  • Thrombose de la veine cĂ©phalique (caillot sanguin)
  • L'ischĂ©mie artĂ©rielle (pĂ©nurie d'approvisionnement en sang)
  • Infection
  • NĂ©crose distale limitĂ©e (dĂ©cès des parties du pĂ©nis)
  • HĂ©matome (ecchymose)

Dans la même étude, les risques de complications de l'urètre étendu étaient plus élevés, en moyenne de 55 %. Les complications les plus courantes rapportées étaient :

  • Filtre urinaire (trou) nĂ©cessitant une urĂ©trostomie pĂ©rinĂ©ale
  • Filcide urinaire (trou) avec traitement conservateur
  • RĂ©tention urinaire (Ă  partir de stĂ©nose ou rĂ©trĂ©cissement de la nouvelle urètre)
  • (Érectile) changement de prothèse (Ă  partir de complications)
  • (Érectile) explication de la prothèse (Ă©limination de la prothèse sans remplacement)

Transplantation

Pour les individus de sexe masculin, la transplantation pourrait éventuellement être un traitement alternatif à la phalloplastie. Ce traitement n'en est cependant qu'au stade expérimental et la phalloplastie reste le traitement majoritairement proposé aux hommes souffrant d'insuffisance pénienne[17].

Notes et références

  1. (en) M. Rashid et M. S. Tamimy, « Phalloplasty: The dream and the reality. », Indian J Plast Surg, vol. 46, no 2,‎ , p. 283–93 (PMID 24501465, PMCID 3901910, DOI 10.4103/0970-0358.118606).
  2. (en) R. L. Segal, S. B. Camper et A. L. Burnett, « Modern utilization of penile prosthesis surgery: a national claim registry analysis. », Int J Impot Res, vol. 26, no 5,‎ , p. 167–71 (PMID 24830674, DOI 10.1038/ijir.2014.11, lire en ligne)
  3. (en) D. Schultheiss, A. I. Gabouev et U. Jonas, « Nikolaj A. Bogoraz (1874-1952): pioneer of phalloplasty and penile implant surgery. », J Sex Med, vol. 2, no 1,‎ , p. 139–46 (PMID 16422917, DOI 10.1111/j.1743-6109.2005.20114.x, lire en ligne).
  4. Johanna Amselem, « Phalloplastie (fabrication du pénis) : taille, opération, résultat », sur sante.journaldesfemmes.fr,
  5. Erectile Implants in Female-to-Male Transsexuals: Our Experience in 129 Patients par Piet B. Hoebeke, Karel Decaestecker, Matthias Beysens, Yasmin Opdenakker, Nicolaas Lumen and Stan M. Monstrey (European Urology, February 2010).
  6. Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), « Phalloplastie »
  7. (en) Giulio Garaffa, Nim A. Christopher et David J. Ralph, « Total Phallic Construction in Female to Male Transsexuals », Current Urology, vol. 3, no 3,‎ , p. 146–155 (ISSN 1661-7649 et 1661-7657, DOI 10.1159/000253373, lire en ligne, consulté le )
  8. (en) « Shortened penis post penile prosthesis implantation treated with subcutaneous soft silicone penile implant: case report », sur Nature.com.
  9. (en) « Shortened penis post penile prosthesis », MDLinx (consulté le ).
  10. (en) « A Retrospective Evaluation of the Safety and Effectiveness of a Silicone Block Implant for Elective Cosmetic Surgery of the Penis », SMSNA.org.
  11. (en) Hannah Smothers, « Penis Implants Exist Now, and They Start at a Size Large », sur Cosmopolitan.com, .
  12. Garry L.S. Pigot, Hannes Sigurjónsson, Brechje Ronkes, Muhammed Al-Tamimi et Wouter B. van der Sluis, « Surgical Experience and Outcomes of Implantation of the ZSI 100 FtM Malleable Penile Implant in Transgender Men After Phalloplasty », The Journal of Sexual Medicine, vol. 17, no 1,‎ , p. 152–158 (DOI 10.1016/j.jsxm.2019.09.019)
  13. Eric Chung, « Penile prosthesis implant: scientific advances and technological innovations over the last four decades », Translational Andrology and Urology, vol. 6, no 1,‎ , p. 37–45 (PMID 28217449, PMCID 5313299, DOI 10.21037/tau.2016.12.06)
  14. Audry Kang, Joshua M. Aizen, Andrew J. Cohen, Gregory T. Bales et Joseph J. Pariser, « Techniques and considerations of prosthetic surgery after phalloplasty in the transgender male », Translational Andrology and Urology, vol. 8, no 3,‎ , p. 273–282 (DOI 10.21037/tau.2019.06.02)
  15. (en) Nicholas A. Calotta, William Kuzon, A. Lee Dellon et Stan Monstrey, « Sensibility, Sensation, and Nerve Regeneration after Reconstructive Genital Surgery: Evolving Concepts in Neurobiology », Plastic & Reconstructive Surgery, vol. 147, no 6,‎ , p. 995e–1003e (ISSN 0032-1052, DOI 10.1097/PRS.0000000000007969, lire en ligne, consulté le )
  16. L. Paganelli, M. Terrier, A. Ruffion et J. Terrier, « Résultats chirurgicaux et fonctionnels dans les reconstructions urétrales après phalloplastie », Progrès en Urologie, 114e congrès français d’urologie, vol. 30, no 13,‎ , p. 735–736 (ISSN 1166-7087, DOI 10.1016/j.purol.2020.07.074, lire en ligne, consulté le )
  17. (en) Céline Sinatti, Dylan Wolff, Marlon Buncamper et Wesley Verla, « Phalloplasty in cis-men with penile insufficiency: evaluation of outcomes and surgical complications », International Journal of Impotence Research, vol. 33, no 2,‎ , p. 178–183 (ISSN 1476-5489, DOI 10.1038/s41443-020-00385-5, lire en ligne, consulté le )

Voir aussi

Articles connexes

Bibliographie

Liens externes

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