Financement des établissements sociaux et médico-sociaux en France

À l’exception de quelques cas de figure particuliers dans lesquels la personne accueillie contribue effectivement au paiement d’une partie des prestations dont elle bénéficie (ex. : contribution aux frais d’hébergement et d’entretien des personnes handicapées adultes, paiement du tarif hébergement des personnes âgées non admises au bénéfice de l’aide sociale), l’obligation au paiement du prix s'impose à elle et se traduit par le jeu d’un mécanisme de subrogation légale. En effet, les établissements et services sociaux et médico-sociaux sont financés, selon leur catégorie et les conséquences que cela implique en termes de compétences de tarification (État et/ou Conseil départemental), par des fonds issus de l’assurance maladie (régime assurantiel), de l’État et/ou du Conseil départemental au titre de l’aide sociale (régime assistantiel). Ces financements ont, lorsqu’ils se trouvent encore dans les caisses des payeurs, la nature de fonds publics. Cette qualification n’a jamais été discutée s’agissant des fonds d’aide sociale de l’État et des Conseils généraux. Elle était plus discutable s’agissant des fonds de l’assurance maladie, les caisses de sécurité sociale étant des organismes de droit privé sui generis. Toutefois, le Conseil d’État, conduit à statuer sur plusieurs recours pour excès de pouvoir dirigés contre le décret n^o 2003-1010 du 22 octobre 2003 (décret budgétaire et comptable codifié aux articles R. 314-1 et suivants du CASF) a eu l’occasion d’affirmer que tous ces fonds, quelle que soit leur provenance, ont la nature de fonds publics (CE, 1^er avril 2005, ARSEAA & autres, n^o 262907, concl. J.-H. Stahl). Le tarif – c’est-à-dire le financement alloué aux établissements et services sociaux et médico-sociaux au terme de la procédure règlementaire annuelle de tarification – perd sa nature de fonds publics dès qu’il est versé aux dits établissements et services, sauf à ce que ces derniers soient gérés par une personne publique (ex. : gestion en régie par une Commune, établissement médico-social annexe d’un établissement public de santé (EPS), établissement géré par un établissement public tel qu’un centre communal d’action sociale ou CCAS). À cet égard, les organismes gestionnaires de droit privé – dont les associations déclarées ou reconnues d’utilité publique – ne subissent aucune des contraintes liées au maniement de fonds publics : pas de comptable public, pas de comptabilité publique.

L’explication de cette situation réside dans le fait que le tarif rémunère la réalisation de prestations. Le terme est expressément employé dans la législation et la réglementation budgétaire dont, en premier lieu, l’article L. 312-1, I, dernier alinéa du CASF : « Les établissements et services sociaux et médico-sociaux délivrent des prestations à domicile, en milieu de vie ordinaire, en accueil familial ou dans une structure de prise en charge. Ils assurent l'accueil à titre permanent, temporaire ou selon un mode séquentiel, à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat ». Les prestations dont il s’agit sont fournies aux usagers, c’est-à-dire aux personnes accueillies ou accompagnées par les établissements et services.

L’usager étant le client de l’établissement ou du service, se pose la question du lien entre lui et l’origine du financement de sa prise en charge. La réponse à cette interrogation réside dans les dispositions de l’article 1251, 3° du Code civil qui instituent la subrogation légale : en effet, le bénéfice des prestations d’assurance maladie ou de l’aide sociale résulte de dispositions légales mettant à la charge du financeur une dette dont l’assujetti ou le bénéficiaire est le créancier, sous réserve d’avoir satisfait aux conditions légales et réglementaires du Code de la sécurité sociale ou du CASF (Pierre Morvan, Droit de la protection sociale, Litec, 2^e éd., p. 109 et s. ; Olivier Poinsot, Le droit des personnes accueillies ou accompagnées, les usagers dans l’action sociale et médico-sociale, coll. Ouvrages généraux, LEH Edition 2016, n° 353). Le lien de clientèle unissant la personne accueillie à l’organisme gestionnaire de l’établissement ou du service qui l’accueille est d’ailleurs expressément confirmé par la volonté du législateur de soumettre le contrat de séjour à la compétence de contrôle de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) dans les conditions de l’article L. 313-21 du CASF.

Définition rapide : Il s'agit de la personne qui paie la facture (le "tarif"). Ce n'est pas forcément la même qui l'établit.

Définition rapide : Le tarificateur est celui qui détermine le tarif à facturer (mais ce n'est pas forcément le payeur). Par exemple, une Maison d'Accueil Spécialisée voit son budget global négocié avec l'État (en l'espèce le directeur général de l'Agence régionale de santé (ARS)), mais l est sur le soin financé par la Sécurité sociale. La partie hébergement est soit payée par l'usager soit par l'aide sociale départementale complétée par l'allocation logement du résident. L'ensemble des financeurs délèguent à l' ARS la mission de négociation et de contrôle.

Les ARS sont compétentes quel que soit le statut juridique de l'établissement public privé non lucratif (associatif ou fondation) , privé lucratif ( entreprises, exemple: Groupe Fontaine Médicis pour des EHPAD lucratifs )

Plus précisément, la tarification réside dans le fait pour le tarificateur d'approuver, au vu des propositions budgétaires initiales de l'établissement ou du service et au terme d'une procédure contradictoire avec l'autorité de tarification pouvant prévoir la réalisation d'abattements, le ou les tarifs de cet établissement ou service ainsi que les grands chapitres des charges et produits de son budget (3 groupes fonctionnels), au titre de l'exploitation et de l'investissement.

Les financements dans le médico-social sont pilotées par la CNSA (’objectif global de dépenses , OGD pour le médico-social la politique de la santé qui fixe des objectifs qualificatifs nationaux (4 ans) et la FLSS .(ONDAM pour les hôpitaux). la CNSA répartie les fonds en fonctions de la politique de santé du secteur médico-social et du taux directeur du FLSS ( médico-social) entre les ARS. Au niveau des établissements les financements sont négociés et évalués à la fois par les établissements et les Agences régionales de santé au travers du CEPOM[1] contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, d'une durée de 5 ans[2]

Le CEPOM détermine les moyens humains, l'adaptation de l'équipement aux mesures de qualité des soins , l'adaptation architecturale et les investissements en matériels.

L'adaptation à la qualité est déterminée par la HAS (haute autorité de santé) au travers de recommandations publiées en direction des établissements. Cette mesure de la qualité est également sous la responsabilité de l'ARS (Médecin inspecteur de l' ARS).

La transmission du budget prévisionnel de l'année N doit être adressé au tarificateur au plus tard le dernier jour d'octobre N-1, le cachet de la Poste faisant foi. Le contrôle de cette année N se fait sur le compte administratif dans le courant de l'année N+1 avant mai. les systèmes de tarification.

Le compte administratif doit être certifié par un expert comptable avant le dépôt à l' ARS. Les comptes de l'année N sont clos au 31 décembre mais le bilan établi au 28 février pour tenir compte des frais à payer et des recettes de l'année N perçues en N+1

Le projet « Services et établissements : réforme pour une adéquation des financements aux parcours des personnes handicapées (SERAFIN-PH) » est une réforme de la tarification des établissements médico-sociaux lancée en 2014 par le gouvernement français et actuellement expérimentée dans certains établissements avant d'être entièrement déployée à compter de 2025.

Ce projet PH fait suite à diverses études dont le rapport Vachey-Jeannet[3] (« Réforme de la tarification des établissements et services pour personnes handicapées ») et le rapport Piveteau[4] (zéro sans solution), les rédacteurs de ce projet décident de mettre en place une nécessaire adaptation, à leurs yeux, de l’offre aux besoins des personnes tout en entreprenant une réforme du financement du secteur médico-social[5].

En cas de désaccord entre un ESSMS et son autorité de tarification sur le montant des ressources budgétaires allouées, le premier peut saisir du désaccord le Tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale (TITSS), la Cour nationale de la tarification sanitaire et sociale (CNTSS) en appel et le Conseil d'État en cassation. La jurisprudence de ces juridictions de la tarification sanitaire et sociale éclaire les principes de la législation et de la règlementation en droit budgétaire et en droit du contentieux de la tarification[6].

• Droit des institutions sociales et médico-sociales
• Droit de la tarification sanitaire et sociale en France
• Établissement social ou médico-social en France
• Code de l'action sociale et des familles
• ONDAM - Loi de financement de la sécurité sociale