Déclenchement du travail

Les principales indications médicales de déclenchement sont :

• Un dépassement de terme (avec ou sans suspicion de postmaturité) au-delà de 41 semaines + 6 jours.
• La rupture prématurée de la poche des eaux qui entraîne un risque infectieux. Le délai d'expectative varie, en fonction des équipes obstétricales, typiquement de 24 à 96 heures.
• Un diabète gestationnel mal équilibré
• chorioamnionite
• mort foetale
• Un arrêt de croissance du fœtus (qu'il ne faut pas confondre avec un retard de croissance intra-utérin)
• L'hypertension artérielle avec signes fonctionnels, ou pré-éclampsie.
• Une pathologie maternelle aggravée par la grossesse (ex:cardiopathie) ou nécessitant un traitement urgent incompatible avec la grossesse (ex. : cancer).

• Le taux de déclenchements (autres que pour les prématurés) a doublé en moins de 20 ans en France: de 10,3 % en 1981 à 20,3 % en 1998, selon l'enquête nationale périnatale de 1998, pour diminuer de manière non significative en 2003 (19,3 %)[7].
• Une proportion importante de ces déclenchements (très variable d'une maternité à l'autre) sont pratiqués sans aucune indication médicale :
  • […] « déclenchement de convenance » […] défini comme un accouchement de principe, programmé, sur rendez-vous : le déclenchement de convenance désigne tout déclenchement de travail, à terme, alors qu’il n’existe pas de pathologies maternelles ni fœtales le justifiant, c'est-à-dire sans indication médicale[8].
  • Dans l'étude de Goffinet et collègues[9] réalisée auprès de 38 maternités, portant sur 1 192 cas consécutifs de déclenchement, le taux global de déclenchement pour indication non médicale était de 24,8 % (n=295). Les raisons principales du déclenchement étaient la demande de la patiente (85,3 %), l’éloignement du domicile (8,5 %), l’organisation de la maternité (2,0 %), autres raisons (4,2 %)[10].

• Pour un taux de déclenchement compris entre 10 et 20 % dans la maternité d’exercice, le taux de déclenchement de convenance est d’environ 20 % ; pour un taux de déclenchement supérieur à 30 %, le taux de déclenchement de convenance est d’environ 50 %[11].
• Les maternités de niveau 1 et 2 qui ne disposent pas en permanence de tous les moyens en personnel et en équipement technique semblent plus anticiper les risques liés à l’accouchement ce qui se traduirait par davantage d’accouchements déclenchés. À l’inverse, dans la mesure où les maternités de niveau 3 sont les plus dotées en personnel et en moyens techniques elles semblent avoir moins recours aux techniques d’accouchements programmés par déclenchement[12].

Les recherches sur la physiologie de la parturition fournissent d'autres raisons d'attendre de le terme de la grossesse et donc de ne pas procéder à des déclenchements en l'absence de raison médicale. Des chercheurs de l'INSERM[13] ont en effet démontré que la mère informe et prépare le fœtus à l'accouchement grâce à l'ocytocine, hormone responsable de la survenue des contractions. Sous l'action de cette hormone, les neurones fœtaux sont anesthésiés et donc prêts à affronter le traumatisme ou le manque d'oxygène inhérents à la naissance. Ces résultats ont également des implications sur la prévention des accouchements prématurés. Les substances habituellement administrées pour contrer l'action de l'ocytocine pourraient en effet empêcher les neurones fœtaux de se protéger en cas de complications.

• Absence de contre-indications, confrontation fœtopelvienne satisfaisante
• Maturité fœtale bien évaluée. La datation de la grossesse doit être certaine
• Surveillance fœtale pendant le déclenchement
• Bilan biologique complet

Il existe plusieurs moyens de déclencher le travail. La méthode utilisée dépend de la maturité du col de l'utérus. Afin d'évaluer précisément l'état du col, des scores ont été mis au point. Le plus utilisé est probablement le score de Bishop. Il est calculé à partir du toucher vaginal selon les 5 critères suivants.

Pour calculer le score de Bishop on additionne la valeur de chaque critère. Par exemple :

• un col long postérieur tonique fermé avec une présentation amorcée aura un score égal à 1.
• un col court antérieur souple ouvert à 2 cm avec une présentation mobile aura un score égal à 7.

Si le score est supérieur ou égal à 7, on considère que le col est favorable[14].

L'ocytocine est utilisée lorsque les conditions locales sont favorables (score de Bishop élevé) ou en cas de contre-indication aux autres méthodes médicamenteuses.

L'ocytocine est administrée par perfusion à l'aide d'un pousse seringue (ou compte-goutte) afin de maitriser précisément le débit. Les doses sont augmentées toutes les 30 minutes jusqu'à obtention de contractions suffisantes (3 par 10 minutes). L'évolution de la fréquence des contractions et surveillance du rythme cardiaque fœtal justifient un monitorage continu.

Il est recommandé de procéder le plus rapidement possible à l'amniotomie pour une efficacité optimale.

Une prostaglandine synthase, la PGE2, synthétisée sous l'appellation dinoprostone, est généralement utilisée lorsque les conditions locales sont défavorables. Celle-ci se présente sous forme de gel que l'on met au fond du vagin ou sous la forme d'une mèche enduite de 10 mg de dinoprostone (nom commercial Cervidil). En cas de mauvaise réaction au déclenchement, la mèche peut alors être immédiatement retirée[15].

En 2011, les prostaglandines E2 sont la méthode la plus recommandée par le déclenchement du travail, quand le col de l'utérus est immature[15] - [14].

Le misoprostol est un médicament anti-ulcéreux qui a également la propriété de provoquer des contractions et la maturation du col de l'utérus. Il est fréquemment utilisé pour l'avortement médicamenteux, en particulier dans les pays en développement. Il est cependant contre-indiqué par son fabricant pour le déclenchement des accouchements. Malgré cela, il est utilisé très fréquemment pour cette indication en raison de son faible coût et de sa facilité de conservation, y compris dans les pays développés. Cette utilisation est controversée en raison d'effets secondaires parfois graves, et son administration, bien qu'elle soit hors autorisation de mise sur le marché, se fait le plus souvent sans informer les femmes des risques, bénéfices et alternatives de cette méthode de déclenchement. Cette méthode nécessite également une surveillance importante par monitoring, ainsi que la présence d'un obstétricien et d'un anesthésiste, afin d'intervenir en pratiquant une césarienne d'urgence, si nécessaire. En comparaison des autres techniques mentionnées ici, son action est très difficilement réversible[15].

Cette méthode consiste à introduire un doigt au niveau du col et d'y effectuer une rotation afin de décoller les membranes du segment inférieur de l'utérus.

Cette action entraine la libération de prostaglandines et génère des contractions. Ces dernières ne déclenchent pas le travail systématiquement. La répétition du décollement des membranes sur plusieurs jours permet d'améliorer son efficacité.

L'amniotomie peut seule suffire à déclencher le travail. Actuellement, cette technique est associée à une perfusion d'ocytocine afin de potentialiser mutuellement leurs effets.

D'après SOGC 2001 - 17[16] et recommandations de la HAS (à paraître)

Différentes méthodes mécaniques utilisées pour la maturation cervicale ont été décrites : sonde de Foley (avec ou sans perfusion saline extra-amniotique), dilatateurs naturels (laminaires) et dilatateurs synthétiques. Ces méthodes agissent en provoquant une dilatation du col par des pressions mécaniques et une augmentation de la production des prostaglandines naturelles. Les avantages avancés en faveur de ces méthodes mécaniques sont la simplicité d’usage, la réversibilité, le faible risque d’effets secondaires tels qu’une activité utérine excessive, et un coût réduit.

Pour provoquer la maturation cervicale, on introduit une sonde de Foley numéro 18 stérile dans le canal intracervical jusqu’à ce qu’elle dépasse l’orifice interne et on gonfle ensuite le ballonnet au moyen de 30 à 60 ml d’eau. On laisse alors la sonde en place jusqu’à ce qu’elle soit spontanément expulsée au cours des 24 heures suivantes. Certains font en sorte d’exercer une légère traction sur la sonde en l’attachant à l’intérieur de la jambe avec un ruban adhésif ou réalisent une injection extra-amniotique de une solution saline par la sonde. D’autres utilisent un dispositif à double ballonnet.

Une contre-indication absolue à la sonde de Foley est l’insertion basse du placenta. Les contre-indications relatives sont le saignement ante-partum, la rupture des membranes et la cervicite.

Aucun essai randomisé n’a encore été consacré à l’usage de la sonde de Foley, spécifiquement dans le cas des parturientes avec un antécédent de césarienne.

Plusieurs études ont montré que, comparée au gel de prostaglandine, la sonde de Foley n’entraînait aucune différence dans les taux de césarienne ou d’extractions instrumentales et de morbidité maternelle ou néonatale.

Les dilatateurs hygroscopiques et les sondes et ballonnets destinés à la maturation du col sont des méthodes sans danger et aussi efficaces que les autres moyens de maturation cervicale. Cependant aucune de ces méthodes n’a donné de meilleurs résultats en ce qui concerne le mode d’accouchement et le devenir périnatal. Leurs avantages résident dans leur prix réduit, leur faible taux d’effets secondaires et d’hyperstimulation utérine.

La recommandation du SOGC 2001 a conclu que la nature hétérogène des résultats des travaux analysés ne permettait pas de tirer des conclusions nettes sur l’efficacité de la sonde de Foley, comparée à d’autres méthodes. Les études complémentaires sont nombreuses, elles confirment l’efficacité relative de la sonde de Foley dont l’intérêt principal semble résider dans son faible coût. Une étude parue en 2011 démontre que les moyens mécaniques de déclenchement du travail provoquent, de manière générale, moins d'effets secondaires que les prostaglandines, notamment moins d'hyperstimulations utérines et moins d'anomalies du rythme cardiaque fœtal[15].

Cette méthode est peu utilisée en France et la perception qu’en ont les femmes enceintes est généralement mauvaise.

• Accouchement
• Grossesse

• Notices d'autorité :

  • LCCN
  • Israël
• Blandine Poitel. « Programmation de l'accouchement: Les sirènes de la toute-puissance ». Les Dossiers de l'Obstétrique, 2003;316/317/318. [PDF]
• Claude-Émile Tourné. « Le déclenchement », Etats généraux de la naissance 2006.[PDF]
• Atelier « Déclenchement », États généraux de la naissance 2006.
• Bibliographie sur le déclenchement (AFAR)