Collision aérienne de Cerritos

Le Douglas DC-9-32, immatriculé XA-JED[1] et baptisé Hermosillo[2], avait été livré en avril 1969 à Delta Air Lines sous l'immatriculation N1277L avant d'entrer en service chez Aeroméxico en novembre 1979[3]. Il était en provenance de Mexico (avec des escales à Guadalajara, Loreto et Tijuana) et se trouvait en approche vers l'aéroport international de Los Angeles. Il avait 58 passagers et six membres d'équipage à bord[4].

Son équipage technique était composé du commandant de bord Arturo Valdes Prom, 46 ans, et du copilote Jose Hector Valencia, 26 ans[NTSB 1]. Le commandant de bord comptait un total de 10 641 heures de vol dont 4 632 heures sur DC-9. Le copilote avait effectué 1 463 heures de vol au total, dont 1 245 heures sur DC-9[NTSB 1].

Le Piper PA-28-181 Archer immatriculé N4891F[5], un avion privé appartenant à la famille Kramer, avait décollé de Torrance vers 11 h 40 HNP et se trouvait en vol de croisière à destination de Big Bear City, en Californie[6]. Il était piloté par William K. Kramer, 53 ans, accompagné de sa femme et de sa fille[7]. Kramer comptait 231 heures de vol[NTSB 1] - [8].

Le dimanche 31 août 1986 vers 11 h 46 (heure locale), le DC-9 du vol Aeroméxico 498 commence sa descente vers Los Angeles. À 11 h 52, le Piper heurte l'empennage horizontal gauche du DC-9 à une altitude d'environ 6 500 pieds (1 981 mètres)[NTSB 2], arrachant le haut du cockpit du Piper et décapitant Kramer et ses deux passagers[NTSB 3]. Le Piper, très endommagé, tombe dans la cour vide de l'école primaire de Cerritos (en) aux coordonnées : 33° 51′ 55,76″ N, 118° 02′ 23,97″ O[9].

Photographie agrandie de l'avion plongeant vers le sol.

Le DC-9, avec son plan horizontal et une grande partie de sa dérive arrachés, se retrouve en vol sur le dos et en piqué[10]. Il s'écrase dans l'arrière-cour d'une maison au 13426 Ashworth Place, dans un quartier résidentiel de Cerritos, et explose à l'impact[7] - [11]. Les débris ont été dispersés sur Holmes Avenue et sur Carmenita Road, détruisant quatre autres maisons et en endommageant sept autres[12] - [13]. Les 64 passagers et membres d'équipage à bord du DC-9 sont tués ainsi que 15 personnes au sol[14] - [15]. Dix des passagers étaient des enfants[16].

L'enquête du conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) a révélé que le Piper était entré dans l'espace aérien de la zone de contrôle terminale (TMA ou TCA) de Los Angeles sans l'autorisation requise[NTSB 4]. La TMA comprenait une zone triangulaire entre 6 000 et 7 000 pieds (1 800 à 2 100 mètres) d'altitude, à travers la trajectoire de vol prévue du Piper. Le Piper pouvait en toute légalité voler en dessous de 6 000 pieds sans contacter le contrôle aérien, mais au lieu de cela il est entré dans la TMA sans clairance. Le contrôleur ne l'a pas remarqué, distrait par un autre avion privé également non autorisé, un Grumman AA-5 Tiger, entrant dans le nord de la TMA[NTSB 2].

Une vue aérienne annotée du site du crash du DC-9 d'Aeroméxico.

Le Piper n'était pas (et n'était alors pas tenu d'être) équipé d'un transpondeur mode C, qui aurait indiqué son altitude au contrôleur, ni d'un TCAS (système de prévention de collision). Le Federal Air Regulations 14 CFR 91.113 (b) oblige les pilotes de tous les aéronefs à rester vigilants pour « voir et éviter » d'autres aéronefs qui pourraient se trouver sur des trajectoires de vol conflictuelles[17]. Mais les positions relatives des deux aéronefs au moment de la collision n'ont montré aucun signe de manœuvre d'évitement par l'un ou l'autre des appareils[NTSB 4]. En effet, l'enquête a déterminé qu'il est hautement probable qu'aucun des pilotes n'a aperçu l'autre avion, bien qu'ils fussent à portée visuelle, que le ciel était dégagé et que la visibilité dépassait les 22 kilomètres[NTSB 5].

Lorsqu'une autopsie a révélé un blocage artériel important au cœur du pilote du Piper, le public a spéculé que Kramer avait subi une crise cardiaque, provoquant une incapacité et contribuant à la collision[18], mais d'autres preuves médico-légales ont écarté cette théorie, le rapport final du NTSB a écarté cette possibilité et l'erreur de Kramer a été déterminée comme étant le principal facteur ayant contribué à la collision[NTSB 6]. Le NTSB a déterminé que Kramer s'était probablement perdu et qu'il était rentré dans la TMA du contrôle de Los Angeles par inadvertance[19].

En juillet 1987, dans son rapport final, le NTSB conclut :

« Le NTSB détermine que la cause probable de l'accident est dû aux limites du système de contrôle de la circulation aérienne pour fournir une protection contre les collisions, notamment à cause à la fois des procédures de contrôle du trafic et de la redondance automatisée. Les facteurs ayant contribué à l'accident étaient (1) l'entrée par inadvertance et non autorisée du PA-28 dans la zone de contrôle terminal de Los Angeles et (2) les limites du concept « voir et éviter » pour assurer la séparation du trafic dans les conditions d'un conflit[NTSB 7]. »

Le rapport met en cause l'attention inadéquate portée aux avions légers par le système de contrôle aérien. Seul le DC-9 était en contact avec le contrôleur, le Piper est rentré dans un espace réglementé sans autorisation, avec un transpondeur sans transmission d'altitude (mode C). Il a mis l'accent sur les limitations du principe « voir et éviter » qui repose sur les pilotes pour éviter les collisions en surveillant le ciel, et la nécessité d'améliorer le système, sans quoi d'autres accidents de ce genre se reproduiraient[20] - [21].

Un jury a jugé que le DC-9 n'était pas en faute, décidant plutôt que William Kramer et la FAA ont chacun agi de manière négligente et ont la même responsabilité[22] - [23] - [24].

Les poursuites engagées par les familles ont donné lieu au paiement par la FAA d'indemnisations estimées entre 50 et 100 millions de dollars, le patrimoine de 1,2 million de dollars laissé par le pilote du Piper, William Kramer, étant vite insuffisant[25].

3 recommandations de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[NTSB 8] - [2].

À la suite de cet accident et d'autres quasi-collisions dans des zones de contrôle terminales (TMA), la FAA (Federal Aviation Administration) a exigé que tous les avions à réaction dans l'espace aérien américain soient équipés d'un système anticollision (TCAS)[20], et a exigé que les avions légers opérant dans des zones denses soient équipés de transpondeurs mode C, qui peuvent signaler leur altitude aux contrôleurs[NTSB 9] - [26] - [27] - [28].

L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télé Air Crash nommé « Perdu en plein vol » (saison 4 - épisode 7).

Un accident similaire est vu dans l'épisode de la série télévisée Breaking Bad « ABQ » (saison 2 - épisode 13). Par coïncidence, le contrôleur aérien dans l'accident réel se nommait Walter White, du même nom que le personnage principal de la série[29].

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  Dessin du NTSB représentant le point d'impact approximatif des deux avions.
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  Le Cerritos Air Disaster Memorial dans le jardin de sculptures de Cerritos[30].
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  Les noms des victimes sur la plaque commémorative.
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  Plaque commémorative de l'Air Disaster Memorial à sa base.