Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

La suppression des lymphocytes T CD4 par le VIH (ou par des médicaments immunosuppresseurs) entraîne une diminution de la réponse normale de l'organisme à certaines infections. Non seulement cela rend plus difficile la lutte contre l'infection, mais cela peut signifier qu'un niveau d'infection qui produirait normalement des symptômes n'est pas détecté (infection subclinique). Si le nombre de CD4 augmente rapidement (en raison d'un traitement efficace du VIH ou de l'élimination d'autres causes d'immunosuppression), une augmentation soudaine de la réponse inflammatoire produit des symptômes non spécifiques tels que de la fièvre et, dans certains cas, une aggravation des lésions tissulaires.

Il existe deux scénarios IRIS courants :

• le premier est le « démasquage » d'une infection opportuniste occulte ;
• le second est la rechute symptomatique « paradoxale » d'une infection antérieure malgré le succès du traitement microbiologique.

Souvent dans l'IRIS paradoxal, les cultures microbiologiques sont stériles. Dans les deux scénarios, il existe une hypothèse de reconstitution de l'immunité à médiation par les lymphocytes T spécifique de l'antigène avec activation du système immunitaire après un traitement anti-VIH contre l'antigène persistant, qu'il soit présent sous forme d'organismes intacts, d'organismes morts ou de débris[2].

Bien que ces symptômes puissent être dangereux, ils indiquent également que le corps peut désormais avoir une meilleure chance de vaincre l'infection. Le meilleur traitement pour cette affection est inconnu. Dans les réactions IRIS paradoxales, les événements s'améliorent généralement spontanément avec le temps sans aucune thérapie supplémentaire. Lors du démasquage d'IRIS, le traitement le plus courant consiste à administrer des antibiotiques ou des antiviraux contre l'organisme infectieux. Dans certains cas graves, des médicaments anti-inflammatoires, tels que les corticostéroïdes, sont nécessaires pour supprimer l'inflammation jusqu'à l'élimination de l'infection.

Les infections les plus fréquemment associées à l'IRIS comprennent Mycobacterium tuberculosis et la méningite cryptococcique. Les personnes vivant avec le SIDA sont plus à risque d'IRIS si elles commencent un traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) pour la première fois, ou si elles ont récemment été traitées pour une infection opportuniste (IO). Il est généralement conseillé, lorsque les patients présentent un faible nombre initial de lymphocytes T CD4 et une infection opportuniste au moment de leur diagnostic de VIH, de recevoir un traitement pour contrôler les infections opportunistes avant le début du TAHA environ deux semaines plus tard. Cela est vrai pour la plupart des IO, à l'exception des IO impliquant le système nerveux central.

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immune IRIS est particulièrement problématique dans la méningite cryptococcique car IRIS est assez fréquent et peut être fatal[3].

L'IRIS a été décrit chez des hôtes immunocompétents atteints de méningite à Cryptococcus gattiiCryptococcus gattii ou à Cryptococcus neoformans var. grubii, champignons environnementaux qui contaminent souvent les hôtes immunocompétents. Après plusieurs semaines, voire plusieurs mois de traitement approprié, il y a une détérioration soudaine avec une aggravation des symptômes de la méningite et une progression ou le développement de nouveaux symptômes neurologiques.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une augmentation de la taille des lésions cérébrales, et les anomalies du liquide cérébrospinal (LCS) (nombre de globules blancs, protéines, glucose) se majorent. La culture de LCS est généralement stérile et il n'y a pas d'augmentation du titre d'antigène cryptococcique dans le liquide cérébrospinal (LCS)[4].

L'inflammation croissante peut provoquer des lésions cérébrales ou être fatale[5] - [6] - [7].

Le mécanisme général derrière l'IRIS est une inflammation accrue car le système immunitaire en rétablissement reconnaît les antigènes du mycète alors que l'immunosuppression est inversée. Le syndrome IRIS cryptococcique comporte trois phases :

1. avant le traitement antirétroviral hautement actif (TAHA), avec une pénurie d'inflammation du liquide cérébrospinal (LCS) et des défauts de clairance de l'antigène ;
2. pendant la récupération immunitaire initiale lors du TAHA, avec signalisation pro-inflammatoire par les cellules présentant l'antigène sans réponse effectrice ; et
3. lors de l'IRIS, une tempête de cytokines avec une réponse interféron-gamma helper T prédominante de type 1[3] - [4] - [8].

Trois prédicteurs cliniques du risque paradoxal IRIS lié aux cryptocoques sont repérables :

1. absence de pléocytose initiale du LCS (c'est-à-dire faible nombre de globules blancs dans le LCS) ;
2. protéine C-réactive (CRP) élevée ;
3. échec de stérilisation du LCS avant la récupération immunitaire.

L'IRIS peut être la cause de résultats paradoxalement pires pour la méningite cryptococcique chez les immunocompétents par rapport aux hôtes immunodéprimés, chez lesquels Cryptococcus neoformans est le pathogène habituel. Le traitement par corticostéroïdes systémiques pendant l'IRIS peut être bénéfique pour prévenir la mort ou la détérioration neurologique progressive. Les corticoïdes administrés aux personnes souffrant d'un échec du traitement antifongique ou d'une rechute cryptococcique (chez qui les cultures de LCS ne sont pas stériles) peuvent représenter une erreur iatrogène fatale[9].

Les chauves-souris se remettant d'un syndrome du nez blanc (WNS, de l'anglais : White-nose syndrome) pourraient être la première description naturelle d'IRIS, selon un rapport publié par l'USGS. Le WNS se caractérise par une infection cutanée de chauves-souris par le champignon Pseudogymnoascus destructans pendant l'hibernation, lorsque le système immunitaire est naturellement supprimé pour conserver l'énergie pendant l'hiver. Cette étude suggère que les chauves-souris subissant une inflammation intense au site d'infection après un retour à l'euthermie présentent une forme d'IRIS[10].

• (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Immune reconstitution inflammatory syndrome » (voir la liste des auteurs).