Sialendoscopie

Les glandes salivaires principales sont au nombre de six, trois de chaque côté de la face, réparties de façon symétrique. Elles excrètent la grande majorité de la salive de la cavité buccale, une part minime l’étant par les 800-1000 minuscules glandes salivaires accessoires réparties dans la bouche et le pharynx. La glande parotide, la plus volumineuse (70x45x35mm), pèse de 25 à 30 grammes. Elle est située dans la joue, en avant et sous le lobule de l’oreille, le long de la branche verticale de la mandibule. Elle excrète de la salive principalement au moment des repas (30% du volume salivaire) par le canal parotidien ou canal de Sténon (1,5 à 2mm de diamètre pour 4 cm de long, unique dans 93% des cas, bifide dans 7% des cas et abouché dans la joue en regard de la 2^e molaire). La glande sous-mandibulaire ou sub mandibulaire ou sous-maxillaire ( 40x30X25mm) pesant 7 à 10 grammes est située sous la branche horizontale de la mandibule dans le plancher buccal postérieur. Son canal excréteur s’appelle le canal sub mandibulaire ou canal de Wharton, il fait 2 à 3 mm de diamètre pour 4-5 cm de long, il s’abouche au niveau de la caroncule dans le plancher buccal antérieur près du frein lingual. Les 2 glandes sous maxillaires excrètent de la salive en permanence (presque 70% du volume salivaire). La glande sub-linguale (30x15x6 mm) pèse de 2 à 3 grammes et est située dans le plancher buccal antérieur, elle présente plusieurs canaux excréteurs de Walther et un principal dit canal de Rivinus difficile à individualiser.

Les glandes salivaires accessoires et les glandes sublinguales ne sont pas accessibles à une exploration par sialendoscopie alors que les parotides et submandibulaires le sont.

Les pathologies des glandes salivaires sont nombreuses: il existe des tumeurs bénignes, des tumeurs malignes, des infections bactériennes ou virales, des inflammations chroniques. La sialendoscopie ne présente actuellement pas d’intérêt dans le bilan des tumeurs bénignes ou malignes des glandes salivaires. En revanche elle peut faire partie du bilan d’infections répétées (parotidite et sous maxillite infectieuses) ou d’inflammmations chroniques dans le cadre de maladie systémique (maladie générale multifocale non limitée aux glandes salivaires telles que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Gougerot Sjögren, le lupus, la sclérodermie, certaines thyroïdites, polynévrite, vascularite…)

La sialendoscopie est particulièrement indiquée dans un registre: Les obstacles à l’écoulement de salive dont les causes se distinguent en 3 grands groupes:

- les obstructions par comblement du canal salivaire par des lithiases salivaires (cf infra) principalement et très rarement par des corps étrangers ayant pénétré dans le canal (plomb de chasse, végétal introduit dans le canal volontairement, morceaux de sonde laissée lors de sialendoscopie etc).

- les obstructions par rétrécissement intrinsèque du diamètre d’un ou de plusieurs canaux salivaires (sténoses cf infra).

- les obstructions par rétrécissement extrinsèque d’un ou plusieurs canaux salivaires (du fait d’une compression par une tumeur par exemple)

Les lithiases salivaires sont l'une des principales causes d’obstruction des canaux salivaires excréteurs chez l’adulte. Elles se manifestent principalement par:

Une sensation de pesanteur dans la joue (parotide) ou sous l’angle de la mâchoire (glande sous-mandibulaire).

Des épisodes de hernies salivaires correspondant à l’apparition d’une tuméfaction non douloureuse en regard d’une glande salivaire, généralement lors d’un repas, rapidement résolutive (quelques minutes). La hernie salivaire correspond à une obstruction partielle de l’écoulement de la salive.

Des épisodes de coliques salivaires correspondant à l’apparition d’une tuméfaction douloureuse en regard d’une glande salivaire, généralement lors d’un repas, résolutive plus lentement que la hernie salivaire (quelques heures). La colique salivaire correspond à une obstruction totale de l’écoulement de la salive.

Des épisodes d’infections glandulaires (= sialadénites). Les symptômes évocateurs d’une sialadénite sont généralement une augmentation douloureuse du volume de la glande salivaire avec rougeur cutanée (=érythème) en regard associées à des difficultés d’alimentation. Dans les sialadénies aiguës, il peut parfois y avoir de la fièvre, un goût salé dans la bouche (correspondant à l’issue de pus par le canal) voire un abcès collecté intra-glandulaire. Les formes chroniques sont plus insidieuses, généralement sans fièvre ni abcès.

Issue spontanée de calculs salivaires dans la bouche. Ces lithiases sont symptomatiques seulement chez 7,3 personnes pour 100000/an[11] alors que la proportion de patients asymptomatiques ayant une lithiase salivaire peut atteindre jusqu’à 1,2% de la population générale[12]. L’âge moyen de découverte de ces lithiases est compris entre 40 et 50 ans. Elles sont beaucoup plus rares, bien que possibles, chez l’enfant.

Les calculs ont une origine inconnue. Ils sont constitués principalement de carbonate et de phosphate de calcium. De la même manière que pour certains calculs rénaux ou biliaires, il n’y a pas de lien clairement établi entre leur apparition et la prise de certains aliments ou de la concentration de calcium dans l’eau potable[11] . Les lithiases salivaires sont visibles sur les radiographies dentaires et au scanner du massif facial dans 90% des cas. Dans 30% des cas, elles sont multiples au sein d’une même glande ou présentes dans plusieurs glandes simultanément. En moyenne, leur taille est plus importante dans les glandes sous-mandibulaires que dans les glandes parotides même si selon les études, les chiffres varient. La taille moyenne d’une lithiase de la glande sous-mandibulaire est de 5 mm contre une taille de 3,5 mm dans la glande parotide. Au cours du temps, l’augmentation de taille des calculs salivaires est irrémédiable, environ 1 mm par an dans toutes les directions mais parfois selon un ou des axes particuliers: les calculs peuvent donc prendre toutes les formes mais se moulent à l’extrême dans le canal salivaire et deviennent oblongs. Ils peuvent parfois s’expulser spontanément dans la bouche, surtout lorsqu’ils sont de petite taille. Si on les laisse évoluer trop longtemps, leur extraction devient plus difficile, plus du fait de l’augmentation de leur diamètre que de leur longueur. En effet, le diamètre du canal salivaire de Sténon (parotide) est compris entre 1,5 et 2 mm et celui du Wharton (glande sous-mandibulaire) entre 2 et 3 mm. Ainsi un calcul de 2 mm de diamètre seulement peut déjà être symptomatique car il pourra obstruer en quasi-totalité le canal salivaire.

La deuxième cause d’obstruction des canaux salivaires est beaucoup plus rare (< 20%) et correspond à des sténoses (=rétrécissements canalaires) et adhérences dans les canaux excréteurs.

Celles-ci peuvent être causées par:

Des épisodes infectieux répétés des glandes salivaires. Il peut s’agir par exemple des oreillons; affection salivaire virale la plus courante chez l’enfant ou bien d’infections bactériennes répétées. Les infections liées à des obstructions canalaires lithiasiques peuvent aussi entraîner des sténoses canalaires.

Une inflammation canalaire chronique dans le cadre d’une maladie auto-immune (Gougerot-Sjögren, sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde, lupus, vascularite, polynévrite, thyroïdite). Dans ce genre de cas, les sténoses sont préférentiellement parotidiennes (canal de Sténon).

Un traitement par iode radioactif, utilisé notamment dans les cancers de la thyroïde.

Une pathologie encore mal connue nommée parotidite récurrente juvénile.

Certains gestes chirurgicaux endobuccaux, parfois un lifting du visage.

La troisième cause d’obstruction à l’écoulement salivaire est encore plus rare (<1% des cas) que les sténoses canalaires. Elle correspond à une compression extrinsèque d’un canal salivaire par une masse. Le plus souvent, il s’agit d’une tumeur de la glande salivaire elle-même. Le mécanisme de l’obstruction est équivalent à celui qui interrompt l’arrivée de l’eau lorsque vous marchez sur un tuyau d’arrosage.

Tous les gestes techniques sont effectués par voie orale. La papille (l’orifice naturel du canal salivaire dans la bouche) doit être dilatée avec des bougies en métal de diamètre croissant avant l’introduction du sialendoscope. Du sérum physiologique (envoyé par un canal laveur au sein du sialendoscope) est utilisé pour dilater et faciliter la progression du sialendoscope afin d’explorer les canaux salivaires. Parfois la papille est difficile à dilater et le chirurgien peut être amener à faire une petite incision dans le plancher de la bouche et ouvrir le canal en amont afin d’introduire le sialendoscope[16].

Le sialendoscope est ensuite poussé manuellement vers l’arrière dans l’axe du canal salivaire avec l’aide du liquide de lavage qui est injecté en permanence par un canal du sialendoscope et on explore les ramifications de l’arbre salivaire jusqu’à ne plus pouvoir avancer.

En 2008 les membres de la société européenne des glandes salivaires ont proposé la première classification des pathologies visibles en sialendoscopie: La classification LSD, L pour Lithiase, S pour Sténose, D pour Dilatation[17]. Cette classification tient compte de spécificités techniques de la sialendoscopie et de la pratique médicale. Elle permet aux chirurgiens de se comprendre entre eux, de comparer leurs séries lors des échanges ou publications scientifiques. Ainsi pour les calculs, le critère de présence ou d’absence de mobilité au sein du canal est primordial, un calcul mobile ayant beaucoup plus de chance d’être ôté en sialendoscopie. Pour les calculs immobiles ou enclavés, le succès de leur exérèse repose sur la possibilité de les fragmenter (laser ou choc à impulsion) et donc le critère devient leur visibilité au sein du canal. Le caractère palpable ou non préjuge de la possibilité plus aisée d’une voie combinée (sialendoscopie pour faciliter la localisation du calcul et vérifier la propreté après extraction + ouverture endo buccale et dissection à la recherche du calcul pour son extraction). Les sténoses peuvent concerner un canal salivaire secondaire ou principal et être localisées, étendues voir diffuses: la classification décrit les différentes possibilités de sténoses. La difficulté de résolution des problèmes de sténoses est globalement corrélé avec la classification (S1 = plus facile, S4= très difficile). Les dilatations des canaux salivaires ou ectasies peuvent être unique ou multiples, et se trouvent en amont de sténose qui ne sont parfois pas accessibles en sialendoscopie car trop distales (trop éloignées du canal principal et donc inaccessibles au sialendoscope).

extraction de calcul sous maxillaire avec un panier

La taille, la forme, la localisation au sein des canaux salivaires, le caractère palpable ou non, mobile ou non du calcul ainsi que la présence de sténose ou non en plus du calcul conditionnent la technique utilisée. Les petits calculs (< 5mm) sont souvent ôtés directement par sialendoscopie à l’aide de «paniers-filets rétractables» ou de pinces qui passent par un canal opérateur au sein du sialendoscope. Une petite incision de 2-3 mm de la papille est parfois nécessaire pour faire sortir le calcul (encore dans le panier) du canal salivaire. Les gros calculs (≥5 mm) nécessitent souvent d’être fragmentés avant d’être sortis des canaux salivaires. Cette lithotritie est souvent réalisée pendant la sialendosocpie avec l’aide d’un laser (holmium ou thulium) ou d’un système pneumatique (stone breaker©), ou d’une microfraise avec un moteur. La fragmentation peut aussi être partiellement effectuée avant l’opération par deux ou trois séances de lithotritie extra corporelle par onde de choc en consultation (matériel très peu répandu). Néanmoins, il est fréquemment nécessaire pour les très gros calculs de recourir à une voie combinée qui associe la sialendoscopie à une ouverture limitée du plancher buccal et du canal salivaire. À la fin de l’opération le chirurgien peut décider de placer une sonde en silicone ou matière plastique dans le canal salivaire pour 2 à 4 semaines afin de faciliter la cicatrisation et de limiter le risque de rétrécissement/sténose post opératoire.

Les sténoses et adhérences sont souvent plus délicates et difficiles à traiter que les calculs. Par sialendoscopie, les sténoses peuvent être améliorées de 2 manières: Soit en dilatant progressivement la sténose à l’aide de sialendoscopes de diamètre croissant (0,75mm; 1,1mm; 1,3mm; 1,6 mm), successivement introduits, soit à l’aide de ballon à pression variable que l’on gonfle. Plus rarement, les sténoses peuvent être améliorées avec des instruments telles que des bougies de dilatation ou des pinces que l’on ouvre directement dans la sténose. Le recours à des techniques non sialendoscopique est possible mais extrêmement rare et difficile (greffes de veines, résection anastomose).

Une classification reconnue des sténoses et calculs découverts lors d’une sialendoscopie permet aux chirurgiens de se comprendre entre eux lors des échanges ou publications scientifiques.