Maladie de Minkowski-Chauffard

Il s'agit de la cause la plus fréquente d'hémolyse chronique héréditaire dans les pays occidentaux[1]. Sa prévalence est d'environ un cas pour 2 000[1].

Il s'agit d'une maladie héréditaire, et les deux sexes sont également affectés. La transmission est de type autosomique dominante par atteinte d'un gène réglant la synthèse d'une protéine de la membrane des globules rouges (ankyrine). Si le gène de la spectrine est muté, la maladie est autosomique récessive. La mutation d'un allèle ne suffit pas à provoquer l'apparition des symptômes associés à la maladie.

Le défaut essentiel réside dans la forme anormale des globules rouges, qui sont des microsphérocytes. D'un diamètre globulaire trop petit, mais aussi d'une épaisseur trop grande, ces cellules ont une surface trop petite pour leur volume et sont dès lors très vulnérables à l'hémolyse osmotique : le moindre abaissement de la pression osmotique du milieu extérieur les fait éclater.

Cette anomalie morphologique doit reconnaître une base biochimique, peut-être enzymatique, mais la nature du défaut primaire reste inconnue. On sait seulement que les globules rouges normaux, exposés à un agent hémolysant (hémolysines + complément) et sur le point d'éclater, prennent également la forme sphérocytaire. Il est clair aussi que dans la sphérocytose héréditaire seuls les globules rouges d'un certain âge montrent cette anomalie : les réticulocytes et les globules rouges jeunes paraissent normaux. Il pourrait donc s'agir d'un vieillissement globulaire prématuré.

La maladie de Minkovski-Chauffard pourrait être liée à une spectrine (protéine membranaire du globule rouge) anormale. Cette protéine est un dimère associant une chaine α et une chaine β enroulées en double hélice. Ce dimère est relié de façon mobile à l'ankyrine, elle-même reliée à la bande III (deux autres protéines membranaires). Cet ancrage assure la déformabilité du globule rouge, lui conférant sa capacité de se faufiler dans des capillaires dont le diamètre est inférieur au volume globulaire. Une spectrine anormale est incapable de se fixer à l'ankyrine, provoquant l'apparition de cette maladie.

La rate, qui est toujours augmentée de volume (splénomégalie), a jadis été incriminée comme principale responsable de l'hyperhémolyse. Il est vrai que c'est elle qui a la fonction de détruire les sphérocytes, mais son augmentation de taille paraît secondaire au surcroît de travail qui lui incombe. La splénomégalie à son tour entraîne une hyperhémolyse, à laquelle peut mettre fin l'ablation chrirugicale de cet organe (splénectomie).

• L'ictère est le symptôme dominant : le malade est plus jaune qu'anémique. Son intensité varie d'un jour à l'autre, et il peut manquer par moments, ou pendant de longues périodes chez les sujets dont le foie épure très bien la bilirubine.
• La splénomégalie est évidente dans 70 % des cas. D'habitude modérée, elle augmente pendant les poussées d'hémolyse ; dans ce cas la rate devient spontanément très douloureuse avec ou sans pression.
• Le foie est parfois augmenté de volume et la région vésiculaire peut devenir à son tour le siège de fortes douleurs spontanées ou provoquées.
• L'anémie est minime dans la majorité des cas et ne compromet généralement pas l'activité professionnelle du sujet. L'anémie est toutefois sujette à des poussées d'aggravation (voir complications).
• Des ulcères des jambes constituent un symptôme assez exceptionnel. Il existe parfois des taches pigmentaires au niveau des malléoles.
• Certaines anomalies de développement du squelette, et notamment le « crâne en forme de tour » se rencontrent peu fréquemment.

La sphérocytose héréditaire est en général une maladie bénigne compatible avec une espérance de vie à peu près normale. L'ictère est fluctuant et s'aggrave dans certaines circonstances, notamment à l'occasion de la grossesse, du surmenage physique, de l'exposition au froid et des émotions. Dans un cinquième de cas, la maladie peut ne présenter aucun signe et n'être découverte que lors d'un bilan systématique[1].

Le malade est toutefois exposé à certaines complications :

• des crises d'hyperhémolyse grave peuvent survenir spontanément ou à l'occasion des circonstances énumérées plus haut. Les symptômes sont ceux de toute crise hémolytique (frissons, haute température, dyspnée, palpitations, douleur et gonflement de la rate et du foie, chutes importantes des globules rouges qui peuvent tomber en dessous d'un million par millimètre-cube). L'une des crises peut devenir fatale, mais la régénération est habituelle ;
• le blocage médullaire est caractérisé par l'aggravation de l'anémie, la rétrocession de l'ictère et la diminution de la réticulocytose. Cette complication est potentiellement fatale. L'une des causes les plus fréquentes est une infection à certains types de parvovirus[3] ;
• la lithiase biliaire par calculs pigmentaires est quasi inévitable et peut survenir dès l'enfance[4]. Elle peut rester latente mais souvent elle imposera la cholécystectomie (ablation chirurgicale de la vésicule bilaire) ;
• une insuffisance cardiaque peut survenir par suite de l'anémie chronique.

La splénectomie (ablation chirurgicale de la rate) est le seul traitement valable. Elle ne supprime pas le défaut intrinsèque des globules rouges mais elle prolonge notablement la survie des sphérocytes. De ce fait, le pourcentage de ceux-ci dans le sang circulant s'accroît après l'opération. On verra également apparaître dans le frottis sanguin les stigmates habituels de l'absence de fonction splénique : la présence de sidérocytes et d'hématies à corps de Jolly. Les résultats cliniques sont excellents : les crises hémolytiques cessent en général de se produire, l'ictère diminue et l'anémie rétrocède, et souvent disparaît. On tiendra compte d'une possibilité de récidive par suite du développement vicariant de rates accessoires ou d'autres suppléances du système réticulo-endothélial. Les indications de la splénectomie doivent être larges lorsque la maladie compromet l'activité normale du sujet et sont formelles dès qu'il existe des complications. On aura intérêt à ne pas retarder l'intervention chez des sujets jeunes. La splénectomie permet, en outre, d'éviter la formation de lithiase biliaire[5].

On évitera ou espacera tant que possible les transfusions de sang et on considérera le fer comme nettement contre-indiqué.

• Sphérocytose héréditaire sur orpha.net