Présentation podalique

Au contraire des présentations céphaliques dont l'engagement dans le bassin maternel conditionne la réussite de l'accouchement normal, l'accouchement par le siège reste aléatoire durant toute la phase d'expulsion.

Les accidents d'expulsion lors d'une telle naissance peuvent se produire à tout moment, le plus souvent sous la forme d'un arrêt de progression de l'expulsion, et surtout dans des circonstances où la césarienne n'est d'aucun secours.

Le traitement de ces accidents d'expulsion repose uniquement sur l'application de « manœuvres obstétricales » appliquées par l'accoucheur·euse, et c'est surtout la connaissance et l'expérience de ces manœuvres qui conditionnent l'état de l'enfant à la naissance. L'attitude actuelle, prudente, qui consiste à proposer une césarienne facilement lors de la constatation d'un siège aboutit aujourd'hui à une inexpérience de la voie vaginale chez de nombreux·ses obstétricien·ne·s et sages-femmes.

La rotation dos en arrière du fœtus est la première difficulté qu'on peut rencontrer. Si le dos passe en arrière, côté anus maternel, l'accouchement devient très hasardeux. Son traitement, par rotation forcée manuelle, est toutefois facile à mettre en œuvre.

Une fois le dos fœtal dégagé, il peut se produire un relèvement des bras de l'enfant au-dessus de l'entrée du bassin maternel. Là encore, des manœuvres de rotation forcée, puis d'engagement et de dégagement manuel des bras permettent d'extraire l'enfant dans de bonnes conditions.

L'étape suivante concerne la tête fœtale, dite « tête dernière » puisqu'il s'agit d'un accouchement du siège. L'arrêt de progression peut s'avérer difficile à traiter s'il est causé par un accrochage du menton fœtal au-dessus du bassin maternel. Les manœuvres utilisées dans ce cas peuvent être dangereuses pour l'enfant, laissant des séquelles cérébrales (par anoxie prolongée) ou nerveuses (par étirement des plexus nerveux des bras). Elles consistent en une flexion forcée de la tête fœtale après introduction de deux doigts sur le plancher de sa bouche, puis en une traction à deux mains (qu'on voudrait la plus modérée possible) afin d'obtenir un engagement puis une descente et enfin l'expulsion de la tête. Dans des conditions moins dramatiques, lorsque la rétention de la tête fœtale se produit dans le vagin et non au-dessus du bassin maternel, on peut s'aider de l'application de forceps.

Ce qui fait la difficulté de l'accouchement par le siège, c'est que la moindre intervention manuelle sur l'expulsion (justifiée ou non) peut aboutir à une ou à la succession de ces complications. Cela dit, les accouchements par voie basse d'une présentation en siège, y compris lorsqu'une manipulation est nécessaire, ne laissent la plupart du temps aucune séquelle sur l'enfant ni sur la mère (hormis le grand nombre d'épisiotomies pratiquées pour faciliter le passage), et sont aujourd'hui pratiqués, lorsque la situation l'exige, sur des enfants naissant à terme comme sur des prématurés ou grands prématurés.

Lorsqu'un fœtus est en présentation du siège, les avantages et les inconvénients de l'accouchement par voie basse ou par césarienne sont à évaluer. La césarienne expose à des complications rares mais sévères pour des grossesses ultérieures (rupture utérine, placenta accreta et hystérectomie d'hémostase)[2]. L'augmentation de la mortalité et de la morbidité sévère du nouveau-né, lors des accouchements du siège par voie basse, en comparaison à la présentation céphalique est débattue [2] - [3] - [4]. Pour le collège national des gynécologues et obstétriciens Français, la tentative de voie basse en cas de présentation du siège est une option raisonnable dans la majorité des cas. Le choix de la voie d’accouchement doit être partagé par la patiente et le médecin[2].

Une autre possibilité est une tentative de version par manœuvre externe, transformant une présentation par le siège en une présentation céphalique, augmentant les chances d'un accouchement par voie basse[1].